日本心臓血管外科学会雑誌

巻頭言

専門医と医療の質

宮田哲郎

2015 年 44 巻 5 号 p. m5-m5_2
発行日: 2015/09/15
公開日: 2015/10/16

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.44.m5

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原著

急性肺塞栓症に対する外科治療

石田敬一, 上田秀樹, 黄野皓木, 田村友作, 渡邉倫子, 阿部真一郎, 深澤万歓, 稲毛雄一, 増田政久, 松宮護郎

2015 年 44 巻 5 号 p. 249-255
発行日: 2015/09/15
公開日: 2015/10/16

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.44.249

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［背景］広範型急性肺塞栓症は致死的疾患であり，特に心停止症例の死亡率は非常に高い．これらは血栓溶解療法により治療されることが多いが効果に限界があり，積極的な治療による成績向上が必要である．われわれは広範型急性肺塞栓症に対し積極的に肺動脈血栓除去術を行ってきた．そこで今回われわれの治療成績を検討した．［方法］手術適応は，広範型急性肺塞栓症で心停止を来たしECMOを導入した症例やショックが遷延した症例，血栓溶解療法禁忌症例，右心系に浮遊血栓を認める症例とした．ただし，低酸素脳症合併や慢性血栓塞栓性肺高血圧症の急性増悪が否定できない症例，血栓溶解薬がすでに投与された症例は肺動脈血栓除去術の適応外とした．遷延するショックに対しては術前にECMOを導入した．肺動脈血栓除去術は人工心肺，心停止下に両側肺動脈を切開しすべての血栓を直視下に摘出した．またすべての症例でIVCフィルターを留置した．［結果］2011年1月から2014年12月までに8例に対して肺動脈血栓除去術を施行した．女性4例，平均年齢57歳．1例は亜広範型であったが右心系に浮遊血栓を認めたため手術適応とした．心停止例は3例あり，全例ECMOが導入された．遷延するショック症例4例中3例にECMOを導入した．ECMOを導入しなかった1例は，麻酔導入・挿管後心停止となり術後意識障害が遷延した．全例が人工心肺を直接離脱した．大動脈遮断時間，人工心肺時間はそれぞれ47分，114分（中央値）であった．5例に閉胸後IVCフィルター（Neuhaus Protect）を留置したが，閉胸中に経食道エコーにて右心系血栓を指摘された症例を経験したため，後半3例は人工心肺離脱直後右心耳から直接IVCフィルター（Günther Tulip）を留置した．病院死亡は1例で，心蘇生のため導入したECMOに伴うカテーテル穿刺関連合併症（後腹膜出血）で失った．術後合併症として肺炎：5例，気管切開：2例，心房細動：3例，心膜切開を必要とした心嚢液貯留：1例を認めた．術後肺高血圧が遺残した症例はなかった．術後に意識障害が遷延した症例は2.4カ月後に死亡した．その他の症例では術後経過観察期間（中央値）13.1カ月において，血栓塞栓症および出血性合併症を認めなかった．［結語］肺動脈血栓除去術は広範型急性肺塞栓症において有効な治療法であった．循環動態を安定化し，心肺停止による低酸素脳症を防ぐために術前ECMOを導入，直視下にすべての血栓を摘出するために両側肺動脈切開，再発予防のためにIVCフィルターを留置することが重要である．

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症例報告

傍腎動脈腹部大動脈瘤に対する両側腎動脈チムニー法の1例

相馬裕介, 舘林孝幸, 野地智

2015 年 44 巻 5 号 p. 256-260
発行日: 2015/09/15
公開日: 2015/10/16

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.44.256

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傍腎動脈腹部大動脈瘤（pararenal AAA）に対するステントグラフト治療では，開窓型ステントや枝付きステントに加えてチムニー法が用いられることがあり，チムニー法に関する文献も散見される．症例は82歳男性．以前に腎動脈下腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術が施行されていたが，pararenal AAAの拡大を認めたため両側腎動脈チムニー法を用いたステントグラフト内挿術を施行した．術後は腎機能障害と急性膵炎を認めたが，術後14日目に軽快退院した．チムニー法に関しての長期的な治療成績の報告はないが，術後良好に経過しているとする報告が多い．チムニー法は開腹手術のハイリスク症例における治療法の一つとして有用であると考えられた．

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自己弁温存基部置換術後に Stanford A 型大動脈解離をきたし上行弓部置換術を施行した Loeys-Dietz 症候群の1例

山名孝治, 櫻井一, 野中利通, 櫻井寛久, 種市哲吉, 大塚良平, 大沢拓哉

2015 年 44 巻 5 号 p. 261-265
発行日: 2015/09/15
公開日: 2015/10/16

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.44.261

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症例は14歳男児．6歳時の心エコーで大動脈弁輪拡大を指摘され，身体所見と併せて遺伝子検索でLoeys-Dietz症候群と診断された．その後の経過観察でバルサルバ洞の急速な拡大と中等度の大動脈弁閉鎖不全を認め，9歳時に手術目的で当院紹介となった．大動脈弁は3尖で器質的変性を認めず，自己弁温存大動脈基部置換術を施行した．術後経過は良好であり，外来で経過観察をしていた．平成26年12月に胸痛とCRP高値にて近医から紹介となり，心エコー，胸部CTでStanford A型急性大動脈解離と診断し緊急手術を行った．前回の人工血管末梢側吻合部のすぐ末梢から弓部大動脈中枢までの巨大なtearを認め，elephant trunkを用いた全弓部置換術を施行した．術後経過は良好であり術後17日目に退院となったが，術後13日目の胸部CTで新たに左鎖骨下動脈の解離，拡大を認めた．大動脈に残存解離腔は存在しなかった．Loeys-Dietz症候群は，大動脈瘤や解離など血管系症状と骨格系所見が特徴的な常染色体優性遺伝の疾患である．Marfan症候群に比べると大動脈径が小さくても解離を発症する危険が高く，大動脈瘤に対しては早期積極的介入が推奨されている．今回自己弁温存基部置換術後5年後にStanford A型大動脈解離を発症し救命し得たLoeys-Dietz症候群の1例を経験した．組織の脆弱性を鑑みるに，厳密な経過観察が必要であると思われる．

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血栓閉塞型慢性大動脈解離に対し MICS による上行大動脈人工血管置換術を施行した1治験例

遠藤由樹, 菊地慶太, 鈴木耕太郎, 松山孝義, 畝大, 深田靖久, 倉田篤

2015 年 44 巻 5 号 p. 266-270
発行日: 2015/09/15
公開日: 2015/10/16

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.44.266

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症例は81歳男性．Stanford A型，早期血栓閉塞型急性大動脈解離の診断にて当院搬送となった．高齢でありかつ血栓化偽腔は7mmと薄いため，降圧療法にて経過観察を行ったが，経過中に上行大動脈の拡大を認めたため慢性期での手術を行った．手術は胸骨上部部分正中切開によるMinimally Invasive Cardiac Surgery（MICS）にて上行大動脈人工血管置換術を施行した．術後の経過は良好で疼痛も少なく術後第11病日独歩退院となった．超高齢者に対しMICSによる上行大動脈人工血管置換術を施行し良好な結果を得ることができたため文献的考察を含めて報告する．

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梅毒性胸部大動脈瘤に対し自己弁温存基部置換術を施行した1例

川合雄二郎, 中尾充貴, 新津宏和, 豊田泰幸, 津田泰利, 白鳥一明, 竹村隆広

2015 年 44 巻 5 号 p. 271-274
発行日: 2015/09/15
公開日: 2015/10/16

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.44.271

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梅毒性大動脈瘤はペニシリンの登場以来，稀な疾患となった．梅毒性大動脈瘤は大動脈弁輪拡大を来し，大動脈弁閉鎖不全症を合併することが知られている．今回われわれは，大動脈弁閉鎖不全症を合併した梅毒性大動脈瘤に対して自己弁温存基部置換術および全弓部置換術を施行し良好な結果を得られたので報告する．症例は55歳男性．大腸憩室にて他院入院中に施行されたCTにて上行大動脈瘤を指摘され当院紹介となった．術前CTでは最大短径68 mmの上行大動脈～弓部大動脈瘤を認めた．心エコーでは大動脈弁輪拡大に伴う重症大動脈弁閉鎖不全症を認め，弁尖の変化は軽度であった．術前検査にて梅毒検査陽性であり，梅毒性大動脈瘤が疑われた．術中所見で大動脈弁弁尖の器質的変化を認めず自己弁温存が可能と判断し，reimplantation法による自己弁温存基部置換術＋全弓部置換術を施行し，合併症なく術後11日目に退院した．

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大動脈解離術後遠隔期に人工血管高度屈曲による溶血性貧血をきたした1例

上野正裕, 井ノ上博法, 山本啓介, 森下靖雄

2015 年 44 巻 5 号 p. 275-278
発行日: 2015/09/15
公開日: 2015/10/16

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.44.275

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大動脈解離術後遠隔期に人工血管高度屈曲による溶血性貧血をきたした1例を報告する．症例62歳，女性．10年前に急性大動脈解離を発症し，弓部大動脈人工血管置換術を施行されている．数カ月前から労作時呼吸困難が出現，2カ月前に溶血性貧血を指摘された．数回輸血を行ったが効果は一時的で，諸検査から人工血管屈曲による溶血が疑われたため再手術適応となった．中等度以上の大動脈弁閉鎖不全と左鎖骨下動脈閉塞も合併していたため，手術は屈曲部の人工血管をトリミング，再縫合とともに，大動脈弁置換術と左鎖骨下動脈再建も併施した．術後経過良好で，溶血所見も消失した．

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右大動脈弓に合併した異所性左鎖骨下動脈に伴う Kommerell 憩室に対して，右拡大側方開胸下に弓部下行大動脈置換術を施行した1例

服部滋, 柚木継二, 迫田直也, 立石篤史, 藤田康文, 久持邦和, 吉田英生

2015 年 44 巻 5 号 p. 279-282
発行日: 2015/09/15
公開日: 2015/10/16

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.44.279

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Kommerell憩室は比較的稀な疾患であるが，大動脈解離や破裂をきたすと致死的となる場合が多い．本症例は74歳の女性で，主訴は摂食中の胸部不快感であった．造影CT検査を施行したところ右大動脈弓，異所性鎖骨下動脈に伴う最大短径46 mmのKommerell憩室を認め，上部食道を高度に圧排していた．手術は二期的に行った．一期手術として異所性左鎖骨下動脈と左総頸動脈を人工血管でバイパスし，左鎖骨下動脈の起始部を結紮した．二期手術として右拡大側方開胸となる右第4肋間開胸・胸骨下部部分切開法で開胸し弓部下行大動脈置換術を施行した．良視野で安全に手術を行うことができた．術後，摂食中の胸部不快感は改善しその他大きな合併症なく退院した．Kommerell憩室に対して，これまで右拡大側方開胸下に弓部下行大動脈置換術を施行した報告は少なく，当科におけるKommerell憩室の治療経験を踏まえ，文献的考察を加えて報告する．

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Endurant II ステントグラフト内挿術後早期に高度左脚狭窄を生じた1例

山本経尚, 岡克彦, 坂井修, 川尻英長, 山崎祥子, 渡辺太治, 神田圭一, 夜久均

2015 年 44 巻 5 号 p. 283-287
発行日: 2015/09/15
公開日: 2015/10/16

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.44.283

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狭小腹部大動脈終末部を伴った囊状腹部動脈瘤に対し，Endurant IIステントグラフトシステムを用いた腹部ステントグラフト内挿術（EVAR）後早期に脚狭窄を来たし再治療を要した1例を経験したので報告する．症例は81歳，男性．Reversed taper状かつ屈曲を有する中枢neck，細い腹部大動脈終末部，太い下腸間膜動脈を伴った巨大囊状腹部大動脈瘤に対して，Endurantを用いたEVARを施行した．術中，狭小腹部大動脈終末部で右側脚は二重に，左側脚は一重になったため，左側脚内にself-expandable stentを予防的に留置した．初回術後4日目に，跛行症状は認めなかったものの，左ABIは0.88と低下し，CT上ステントグラフト左脚が，狭小腹部大動脈終末部で右脚により圧排され高度狭窄を呈していた．そのため初回術後14日目にballoon-expandable stentを用いたkissing stentによる血管内治療で狭窄を解除し，左ABIは0.99と改善した．再手術後15カ月経過した現在，再狭窄やABIの低下なく経過している．終末部腹部大動脈径が細い症例に対しEndurantを選択した場合には，脚狭窄を生じる可能性があり注意が必要である．

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CUSA により一葉傾斜機械弁下石灰化パンヌスを経弁的に切除した1例

出淵亮, 徳永滋彦, 長知樹, 安田章沢, 磯松幸尚, 益田宗孝

2015 年 44 巻 5 号 p. 288-291
発行日: 2015/09/15
公開日: 2015/10/16

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.44.288

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大動脈弁位一葉傾斜機械弁下パンヌス形成による弁下狭窄に対して，CUSA（Cavitron ultrasonic surgical aspirator：超音波外科用吸引装置）を用いた経弁的パンヌス切除が有用であった症例を報告する．症例は77歳女性．30年前に大動脈弁狭窄症に対してBjörk-Shiley弁（23 mm）による大動脈弁置換術を施行した．今回，石灰化を伴う弁下パンヌス形成による重症大動脈弁狭窄症に対して手術の方針となった．術中所見では，機械弁に開放制限はなく，major orifice側の弁下パンヌスによる弁下狭窄が原因であった．バルサルバ洞の石灰化が著明であり視野不良で術野展開が非常に難しく，単純大動脈弁再置換術は困難と判断し，経弁的パンヌス切除を試みた．パンヌスは石灰化が著明であったためメスによる切除は不可能であり，CUSAを用いて弁下石灰化パンヌス切除を試行し，ほぼ完全にパンヌスを切除でき，弁下狭窄を解除することができた．術後大動脈弁通過流速は低下し，術後1年半となる現在まで流速の上昇なく外来経過観察中である．

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Von Willebrand 病患者に対する大動脈弁置換術の1例

中嶋和恵, 吉村幸浩, 外山秀司, 前川慶之, 皆川忠徳, 貞弘光章

2015 年 44 巻 5 号 p. 292-295
発行日: 2015/09/15
公開日: 2015/10/16

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.44.292

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Von Willebrand病を合併した患者に対し大動脈弁置換術（AVR）を施行した．症例は30歳男性で，13歳時に軽度の大動脈弁閉鎖不全症（AR）を指摘されていた．当時施行した心臓カテーテル検査の際に出血傾向を認め，von Willebrand病と診断された．今回AR IV度と増悪がみられたため，手術の方針とした．手術は通常どおり体外循環下に，機械弁を用いたAVRを施行した．術前検査で第VIII因子活性の低下を認めたため，術前より凝固因子補充療法を開始し，周術期に異常出血を認めなかった．他家血輸血を必要とせず，順調な経過を得た．

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Marfan 症候群に発症した冠動脈真性瘤の1例

大山翔吾, 大内真吾, 岡林均

2015 年 44 巻 5 号 p. 296-298
発行日: 2015/09/15
公開日: 2015/10/16

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.44.296

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症例は55歳女性．平成8年に慢性大動脈解離，大動脈弁輪拡張症，大動脈弁閉鎖不全症，Marfan症候群で近医から当院へ紹介となり，Bentall手術，上行弓部大動脈全置換術（CarboMedics 25 mm，Hemashield 28 mm）を施行した．その後，平成15年に腹部大動脈瘤に対してY型人工血管置換術（Gelwave 22×11 mm），平成19年に胸部大動脈瘤に対して下行大動脈置換術（Hemashield 28 mm），平成22年に胸腹部大動脈瘤に対して胸腹部大動脈置換術（Hemashield 24 mm 4分枝付）を施行した．外来で経過観察中に冠動脈近位部が瘤化し，左冠動脈は17 mm，右冠動脈は25 mmに拡大したため，手術の方針となった．手術は以前のCarrel patch部分の上行大動脈を人工血管（J graft 28 mm）で再置換し，左右の冠動脈を切除し，大伏在静脈で置換した．手術翌日に抜管した．冠動脈瘤は病理組織で冠動脈の三層構造が保たれている真性瘤だった．術後第12病日に3DCTでグラフトの開存を確認した．第17病日に独歩退院した．Marfan症候群における両側の冠動脈真性瘤の報告は少なく，稀な症例と考えられたため，報告する．

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