日本小児外科学会雑誌
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50 巻, 4 号
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おしらせ
原著
  • 開腹噴門形成術における予防的抗菌薬の投与期間についての検討
    畑田 智子, 高見澤 滋, 好沢 克, 町田 水穂, 岩出 珠幾, 田中 孝明, 山田 豊, 吉澤 一貴
    2014 年 50 巻 4 号 p. 777-780
    発行日: 2014/06/20
    公開日: 2014/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.50.4_777
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    【目的】周術期の抗菌薬は一般的に手術部位感染（surgical site infection：以下SSI）の予防を目的として投与される．当院で行った開腹による噴門形成術に対する予防的抗菌薬の投与期間とSSI の発生頻度から，適切な投与期間を検討した．
    【方法】2009 年1 月から2011 年12 月までに当院で開腹による噴門形成術と胃瘻造設を行った44例を対象として，患者背景，抗菌薬の投与期間，術後SSI 発生頻度について検討した．
    【結果】全例，重症心身障害児（者）であった（手術時年齢2 か月～25 歳（中央値：4 歳））．2009 年は個々の症例に応じて3 ～6 日間投与されていた．2010 年は術後2 日間，2011 年は術後1日間の投与とした．それぞれA 群（3 日間以上の投与）：19 例，B 群（2 日間投与）：13 例，C 群（1 日間投与）：12 例であった．全例，麻酔導入時に抗菌薬（CEZ，PIPC のいずれか）を静注し，30 分以内に手術が開始された．術後は術前と同じ抗菌薬が投与された．術前の患者背景では，気管切開の既往に有意差を認めた．それ以外では3 群間に有意水準0.05 で有意差を認めなかった．この3 群でSSI 発生頻度を比較すると，A 群：2 例（10.5％），B 群：0 例（0％），C 群：0 例（0％）であり，3 群間でSSI 発生頻度に有意差は認めなかった（p＞0.05）．
    【結論】術後抗菌薬の投与期間を短縮してもSSI の発生頻度は上昇しなかったことより，開腹による噴門形成術＋胃瘻造設術において，術前（術中）投与＋術後1 日間の抗菌薬投与でSSI の発生は十分に予防できると考えられた．
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  • Bianchi 法による食道閉鎖根治術の検討
    大割 貢, 山内 勝治, 神山 雅史, 森下 祐次, 米倉 竹夫
    2014 年 50 巻 4 号 p. 781-785
    発行日: 2014/06/20
    公開日: 2014/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.50.4_781
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    【目的】当科では2001 年以降，食道閉鎖症に対しては基本的に腋窩弧状切開法（以下Bianchi 法）を行ってきた．そこでBianchi 法による食道閉鎖症で手術を行った症例をlong-gap 症例とshort-gap 症例に分け，後方視的にその有用性と問題点を検討した．
    【方法】対象は2001 年以降にBianchi 法によりC 型食道閉鎖根治術を行った16 例である．これを食道の上下端の距離（gap）が20 mm 以上の4 例をlong-gap 群，20 mm 未満の12 例をshort-gap 群として2 群に分け，合併奇形，術式，手術時間，術後合併症について後方視的に比較検討した．
    【結果】食道閉鎖以外の合併奇形を有する症例の割合はshort-gap 群で42％，long-gap 群で50％であった．手術時間は術中気管支鏡検査の時間を含めてshort-gap 群で平均219.2±49.7 分，long-gap 群で平均291.3±51.4 分であった．術後合併症はshort-gap 群では気管食道瘻（TEF）の再開通と縫合不全に伴う吻合部狭窄を各1 例に認めた（2/12＝17％）．Long-gap 群では縫合不全を2 例，TEF の再開通を1 例に認めた（3/4＝75％）．両群とも創部は腋窩に隠れ，また上肢の挙上や胸郭の変形もなかった．
    【結論】Long-gap 群はshort-gap 群と比べ手術時間は長く，合併症も多かった．この原因としては視野の悪さが要因の一つであると考えられた．今後，long-gap 症例は腋窩弧状切開後に肋間切開を通常の肋間より尾側の第5，第6 肋間に変更するか胸腔鏡補助下に視野を確保する工夫が必要であると思われた．
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  • 乳児GER に対する治療経験：Nissen の噴門形成術は必要か？
    奥山 直樹
    2014 年 50 巻 4 号 p. 786-792
    発行日: 2014/06/20
    公開日: 2014/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.50.4_786
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    【目的】本邦のワーキンググループの検討から，24 時間食道内pH モニタリングにて下部食道内pH＜4.0 時間率（pH index）は4％をcut off 値とすると提案され，食道pH モニタリング検査は乳児GER を診断するうえで信頼できる検査となっている．当科における乳児GER の経験から長期治療の結果と問題点を示す．
    【方法】GER が疑われた乳児40 例に対し食道pH モニタリングを施行しpH index が4.0％以上を示した21 例をGER と診断した．まず保存的治療を開始し，保存的治療が奏功しない重度の症例にNissen 手術を施行した．
    【結果】GER 21 例中保存的治療にて症状が改善した非手術施行群が16 例（76.2％）あり，手術施行群は5 例（23.8％）あった．非手術施行群16 例のなかで10 例は原疾患のないprimary GER で，6 例は先天性食道閉鎖症，先天性横隔膜ヘルニアなどの術後やその他の疾患にて手術を受けたsecondary GER であった．手術施行群5 例のなかで4 例は中枢神経疾患などに伴う重症心身症合併例であり，他の1 例は食道閉鎖症術後のsecondary GER であった．治療開始前のpH index（平均値）は非手術施行群で11.8％，手術施行群で20.3％と手術施行群が有意に高値を示した．
    【結論】GER の全てが外科治療の適応になることはなく，特に原疾患や器質的異常のないprimary GER は手術が不要であった．我々はGER と診断して治療を開始する前にGER の背景や症状の強さを検討すべきである．
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  • 小児腸重積症に対する単孔式腹腔鏡下整復術の有用性
    ―従来の腹腔鏡下整復術との比較検討―
    大割 貢, 山内 勝治, 神山 雅史, 森下 祐次, 米倉 竹夫
    2014 年 50 巻 4 号 p. 793-797
    発行日: 2014/06/20
    公開日: 2014/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.50.4_793
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    【目的】非観血的整復が困難であった小児腸重積症に対し，単孔式腹腔鏡下整復術の安全性と有用性について従来の腹腔鏡下整復術と比較検討した．
    【方法】当科で1999 年10 月から2013 年1 月までに観血的に整復した腸重積症は30 例あった．その内，従来行われている3 ポートを用いた腹腔鏡下整復術（以下，従来式）を施行した15 例と単孔式腹腔鏡下整復術（以下，単孔式）を施行した6 例を対象とし，2 群間で年齢，病悩期間（発症から高圧浣腸までの時間），手術時間，経口摂取開始までの期間，入院期間などを後方視的に検討した．
    【結果】病悩期間は従来式が28.3±76.0 時間，単孔式が39.0±32.8 時間で有意差はなかった．手術時間は従来式が116.9±62.9 分，単孔式が113.2±70.8 分であった．器質的病変の合併は従来式がメッケル憩室，回腸重複腸管，enterogenous cyst of ileum の3 例，単孔式が回盲部重複腸管の1 例であった．器質的疾患合併の場合，従来式は臍創部を伸ばして創部から腸管を引き出して直視下手術に移行した．一方，単孔式はEZ アクセスを外してラッププロテクターから腸管を体外に牽引して直視下手術に移行した．術中合併症は従来式に1 例認め，腹腔鏡下に整復後，直視下にて他病変の有無の観察を試みた際に腸管漿膜の損傷をきたした症例であった．術後経口摂取までの期間は従来式が3.3±2.6 日，単孔式は3.3±1.8 日で同等の結果であった．入院期間は従来式が7.8±2.7 日，単孔式が7.5±1.9 日でこちらも同等の結果であった．
    【結論】単孔式は整容性に優れ，従来式と比較すると同等の結果であったが症例数が少ないため，今後も症例数を増やして検討する必要があると思われた．
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症例報告
  • 新生児舌根部甲状舌管囊胞の2例
    春松 敏夫, 向井 基, 加治 建, 中目 和彦, 桝屋 隆太, 山田 和歌, 大西 峻, 野村 美緒子, 義岡 孝子, 松藤 凡
    2014 年 50 巻 4 号 p. 798-801
    発行日: 2014/06/20
    公開日: 2014/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.50.4_798
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    新生児舌根部甲状舌管囊胞の2 例を経験した．症例1 は出生直後からの吸気性喘鳴と体重増加不良を認めた．19 生日に経鼻的喉頭ファイバースコピーにて舌根部囊胞を認めた．検査のための鎮静剤投与により吸気性喘鳴の増悪があり気管内挿管を行った．生後23 日目に囊胞開窓術および造袋術を行った．症例2 は吸気性喘鳴，体重増加不良の精査のためのCT 検査で舌根部囊胞を認めた．経鼻的喉頭ファイバースコピーで舌根部囊胞は喉頭蓋を圧排し声門は観察できなかった．28 生日に囊胞開窓術および造袋術を行った．舌根部甲状舌管囊胞は新生児期より吸気性喘鳴を来たし，突然死の原因にもなる．仰臥位での喘鳴増悪，喘鳴に比べて顕著な哺乳障害や体重増加不良がみられる場合は迅速に喉頭ファイバースコピーを行い，診断が得られれば速やかな手術が必要である．
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  • 膜様閉鎖に筋性肥厚を伴った先天性幽門閉鎖症の1 例
    渡邉 高士, 瀧藤 克也, 三谷 泰之, 窪田 昭男, 山上 裕機
    2014 年 50 巻 4 号 p. 802-807
    発行日: 2014/06/20
    公開日: 2014/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.50.4_802
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    症例は在胎35 週3 日2,202 g で出生した男児．出生後より非胆汁性嘔吐を繰り返し，腹部単純レントゲン上拡張した胃泡を認めるのみでそれより肛門側の消化管ガスは認めず，上部消化管造影でも造影剤の胃からの流出を認めなかったため，先天性幽門閉鎖症の診断にて生後3 日目に手術を行った．幽門部の外観は棒状閉鎖であったが，筋層を切開すると筋性肥厚を伴った膜様閉鎖であったため，膜切除を行いHeineke-Mikulicz 法で幽門形成を施行した．先天性幽門閉鎖症の病型分類には膜様閉鎖，索状閉鎖，盲囊状閉鎖，棒状閉鎖が報告されているが，棒状閉鎖と筋性肥厚を伴う膜様閉鎖は外観上分類が困難であり手術術式を選択する上で注意が必要であると考えられる．
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  • Congenital pouch colon の1女児例
    魚谷 千都絵, 石丸 哲也, 小西 健一郎, 藤代 準, 杉山 正彦, 小室 広昭, 柴田 祐充子, 岩崎 維和夫, 黒岩 実, 岩中 督
    2014 年 50 巻 4 号 p. 808-813
    発行日: 2014/06/20
    公開日: 2014/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.50.4_808
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    症例は，在胎39 週4 日，3,170 g で出生した女児．生後鎖肛に気づかれ，前医に搬送されたが，陰唇癒合により瘻孔は確認されなかった．腹部単純撮影にて著明に拡張した結腸を認め，拡張腸管の口側の横行結腸に人工肛門が造設された．6 か月時に当院を紹介され，陰唇を切開し精査したところ，重複膣のやや背側に細い瘻孔が開口していた．造影を行うと長い瘻管が拡張した直腸に連続しており，直腸膣前庭瘻（高位型）と診断した．8 か月時に腹腔鏡補助下鎖肛根治術を施行した．術中所見では双角子宮を認め，拡張した直腸から続く瘻管が，肛門挙筋群の中央を通り，重複膣の間に沿って下降して，腟前庭部へ開口していた．拡張腸管および一部瘻管を切除し，人工肛門口側の結腸をpull through して肛門形成術を施行した．本症例は，女児の腟前庭瘻（高位型）にcongenital pouch colon を合併した稀な病型と考える．
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  • 胆道閉鎖症術後生体肝移植後に発見された先天性気管狭窄症の1 例
    関根 沙知, 前田 貢作, 田附 裕子, 柳澤 智彦, 辻 由貴
    2014 年 50 巻 4 号 p. 814-817
    発行日: 2014/06/20
    公開日: 2014/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.50.4_814
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    我々は胆道閉鎖症生体肝移植後に先天性気管狭窄症が発見され根治手術を施行し得た症例を経験したので報告する．症例は1 歳7 か月の男児．胆道閉鎖症にて日齢67 に肝門部空腸吻合術が施行された．同時に鎖肛，尿道下裂，右腎低形成を認めた．術後減黄が得られず当院移植外科へ紹介となった．7 か月時に上気道感染に伴い呼吸状態の悪化を認め，人工呼吸器管理となり，肝不全が進行したため8 か月時に生体部分肝移植が施行された．1 歳3 か月に喘鳴を伴う呼吸障害が再度出現したため当科紹介となった．画像診断にて気管気管支を伴う先天性気管狭窄症（限局型）と診断した．慢性拒絶に対して免疫抑制剤とステロイド投与を続けた状態で，1 歳7 か月時に気管形成術を施行した．術後軽度の創感染を認めた以外経過は良好であった．生体肝移植後の免疫抑制状態においても先天性気管狭窄症の根治手術は可能であり，治療を制限する要因にはならないことが判明した．
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  • 術前診断に到らなかった巨大肝囊胞の1女児例
    林 宏昭, 宮下 律子, 諸冨 嘉樹
    2014 年 50 巻 4 号 p. 818-821
    発行日: 2014/06/20
    公開日: 2014/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.50.4_818
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    症例は7 歳の女児．嘔吐および腹部膨満を主訴に当院を受診した．触診で腹部に可動性のある巨大腫瘤を触知した．腹部超音波検査で腹腔内に多房性の巨大囊腫を認めた．CT，MRI では腫瘤は15×20 cm 大で涙滴状，頭側端は胃もしくは十二指腸に連続するように思われた．一部に著明な壁肥厚を認め，同部の血流は非常に豊富であった．壁内の1 箇所に小さな石灰化を認めた．腫瘍マーカーの上昇は認めなかった．以上より奇形腫，重複腸管，消化管GIST，リンパ管腫，悪性腫瘍など疑い手術を行った．囊腫液の吸引を行い，腹腔鏡にて検索を行うことで，原発巣の同定に有用であった．腫瘍は肝尾状葉および静脈管索から有茎性に発生していた．また左門脈と腫瘍の境界が不明瞭で，全摘出には肝切除を必要とすると判断し，頭側端を一部残して摘出した．病理組織検査で肝囊胞と診断された．患児は合併症なく術後7 日で退院し，現在外来経過観察中である．
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  • 頸部悪性腫瘍との鑑別が問題となった異所性胸腺の1 例
    廣谷 太一, 林 憲吾, 下竹 孝志, 加畑 寿明
    2014 年 50 巻 4 号 p. 822-825
    発行日: 2014/06/20
    公開日: 2014/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.50.4_822
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    症例は日齢83 の男児．右顎下部腫瘤の精査目的で近医より当科紹介となった．超音波検査，造影MRI，造影CT，18F-FDG PET/CT（以下PET/CT）を施行したところ悪性腫瘍の可能性も否定できず，手術にて腫瘤を摘出した．術後経過は良好であり，病理組織検査にて腫瘤は異所性胸腺であった．本症はPET/CT で集積を認めることがあり，小児の頸部腫瘤に対してPET/CT を施行した際には注意が必要である．本症の術前診断は困難なことが多いが，触診上弾性軟の腫瘤であり，超音波検査やMRI において特徴的な所見を認めた際には診断が可能と考える．しかし，術前に悪性腫瘍の可能性が否定できない場合には外科的摘出術を考慮する必要がある．
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  • 小児排便時下血症例に対するCT colonographyの経験
    久保 裕之, 下野 隆一, 田中 彩, 遠迫 俊哉, 則兼 敬志, 助石 宙志
    2014 年 50 巻 4 号 p. 826-830
    発行日: 2014/06/20
    公開日: 2014/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.50.4_826
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    排便時に下血をきたす小児では，肛門周囲に病変がない場合には大腸ポリープなどの大腸内病変の検索が必要である．現在，その検索には主に直腸鏡，注腸造影，大腸内視鏡が用いられるが，いずれも簡便かつ安全な検査とはいい難い．そこで今回我々は小児排便時下血症例5 例に対し，成人領域では広く用いられているCT colonography を応用した．前処置を施行した上で腸管内に30 ml/kg の空気を注入し，仰臥位と腹臥位の2 体位撮影を行った．すべての症例で合併症なく施行し得た．1 例にS 状結腸に腫瘤性病変を認め，大腸内視鏡にてこれがポリープであることを確認し切除を行った．残りの4 例は画像上無病変と判断し，経過観察中に症状は消失した．CT colonography は小児排便時下血症例に対して有用な検査と思われた．
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  • 遺伝子解析で確定診断した先天性クロール下痢症の1例
    渡邉 揚介, 池田 太郎, 大橋 研介, 小野 賀功, 橋本 真, 金田 英秀, 古屋 武史, 井上 幹也, 杉藤 公信, 越永 従道
    2014 年 50 巻 4 号 p. 831-837
    発行日: 2014/06/20
    公開日: 2014/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.50.4_831
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    胎児期に消化管閉鎖症が疑われ，出生後に遺伝子解析で先天性クロール下痢症（congenital chloride diarrhea，以下CCD）と診断した稀な1 例を経験したので報告する．症例は日齢0 の男児．妊娠29 週0 日の胎児超音波検査で腸管拡張と母体の羊水過多を指摘され，妊娠35 週のMRI 検査でも同様の所見を認めた．在胎37 週0 日，頭位経腟分娩で出生した．出生時より腹部膨満を認めたが肛門の欠如や位置異常は認めず，注腸造影でもmicrocolon やcaliber change は認めなかった．一方，出生直後より多量の水様性下痢を認め，便中Cl 濃度が149 mEq/ l と高値であったためCCD と診断した．電解質と水分の補充により良好な経過をたどり，日齢53 に退院した．入院中に施行した遺伝子検査でSLC26A3 遺伝子変異を認め，CCD と確定診断した．胎児期に消化管拡張を認めた際には，頻度は少ないが鑑別診断としてCCD も考慮すべきである．
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  • 横行結腸間膜に癒着・穿破し診断に難渋したメッケル憩室穿孔の1 例
    橋詰 直樹, 八木 実, 浅桐 公男, 深堀 優, 七種 伸行, 古賀 義法, 東館 成希, 吉田 索, 坂本 早季, 田中 芳明
    2014 年 50 巻 4 号 p. 838-841
    発行日: 2014/06/20
    公開日: 2014/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.50.4_838
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    症例は11 歳の男児．上腹部痛にて近医を受診し，急性腹症と判断され当院へ救急搬送された．腹部は膨満し，上腹部を中心に圧痛，筋性防御を認めた．腹部造影CT 検査にて上腹部を中心としたfree air および一部拡張した小腸を認めた．十二指腸穿孔による急性汎発性腹膜炎の診断にて緊急手術を施行した．手術にて横行結腸間膜に炎症性癒着を伴い間膜内に穿破したメッケル憩室穿孔を認めた．憩室小腸合併切除および端々吻合を行った．病理組織学的検査所見にて異所性胃粘膜を認めた．メッケル憩室は回盲部から20～100 cm に発生し臍下部や右下腹部に位置し，上腹部に症状を認めるメッケル憩室は解剖学的位置からも稀な例であると考えられた．
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委員会報告
研究会
あとがき
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