The complications following PSARP are early complications like wound infection, bleeding, mis-located anus, wound dehiscence, bowel retraction, recurrent fistula, transient femoral nerve palsy, injury to urethra, bladder, vas deferens or ureter, peritonitis, perineal skin excoriation and bladder dysfunction. Besides, there are many delayed or late complications like ano-cutaneous stenosis, anorectal stricture, rectal mucosal prolaps, urethral stricture, neurogenic bladder, and more frequent functional problems like chronic constipation with overflow incontinence and primary fecal incontinence. The early complications can be avoided by meticulous haemostasis proper closure of the wounds without leaving any dead space, adequate dilatation of the pulled down rectal pouch without tension and good vascularisation of the pulled down rectal pouch. Concerning the late complications, one has to distinguish between 1. Neurogenic problems due to sacral malformations or injury to the neuro erigentes 2. Secondary psychological problems 3. Sphincter insufficiency 4. Altered rectosigmoid motility. For general evaluation of postoperative continence we propose a clinical score, modified according to our publication from 1983. However, this score should be used only for true or primary incontinence based on hypoplasia of sphincter muscles. For children with chronic constipation we propose a special score which involves chronic constipation and overflow incontinence. The classification concerning the degree of continence or incontinence depends on the postoperative treatment necessary. There might be no treatment necessary or special treatment to motility problems and chronic constipation or even special treatment for sphincter insufficiency. According this kind of treatment anorectal malformations are classified in type I in complete continence, in type II partial continence (IIA: continence with dietary management and/or laxative, type IIB: constipation with overflow soiling but clean with enemas and type IIC I partially insufficient muscle complex soiling occasional, no constipation). Finally there is a group III of incontinent children (Type HID: complete insufficient muscle complex encopresis, type HIE: severe motility problems, constipation not manageable). In conclusion we propose that 3 main and 5 subgroups of continence problems should be distinguished and that one should not speak anymore from degrees of continence. The details concerning the treatment of chronic constipation (conservative or operatively) and sphincter insufficiency are discussed.

抄録全体を表示

【目的】出生後の治療では救命困難な重症横隔膜ヘルニアの治療として,胎児気管閉塞術が有望視されているが,術後早産や羊膜剥離など問題点も多い.今回我々は,胎児気管閉塞術の母児に対する侵襲を最小限に留めることを目的に,離脱型バルーンと胎児喉頭鏡を組み合わせた手術法を開発し検討を行った.【方法】気管閉塞用離脱型バルーンと,バルーンを胎仔気管内に留置するための専用胎仔喉頭鏡を開発し,妊娠ヒツジを用いて胎仔気管閉塞術を施行した.術後一定期間妊娠を持続させた後,胎仔肺と気管を一塊として摘出し,50cmH_2Oの圧をかけて気管閉塞が完全であるかどうかを検証した.さらに,生産胎仔の肺成長を未処置の胎仔10頭を対照として比較した.【結果】11頭の母獣を用い17頭の胎仔に対して手術を行った.約1cmの子宮切開から離脱型バルーンを胎仔気管内へ留置することが可能であった.剖検時,手術を行った胎仔17頭中16頭でバルーンが気管内に留まっており,完全な気管閉塞が得られていた.残る1頭ではバルーンが,羊水腔から回収された.気管閉塞が達成された生産胎仔6頭(TO群)では対照10頭(Co群)と比較して有意な肺成長が認められた.【結論】離脱型バルーンと専用胎仔喉頭鏡を用いる術式により,約1cmの子宮切開から胎仔気管閉塞術が施行でき,その結果肺成長が促進されることが示された.

抄録全体を表示

【目的】経直腸門脈シンチグラフィを用いて,胆道閉鎖症における門脈血行動態の異常を評価すること.【対象】胆道閉鎖症の術後で肝移植を受けていない13例.年齢:4歳6ヵ月〜18歳7ヵ月(平均12歳7ヵ月).性別:男3例,女10例.病型:IH型11例, I-cyst型2例.手術時日齢:13日〜100日(平均49.7日)【方法】^<201>TlCl,を上部直腸内に0.5〜1.0ml(18.5〜37MBq)注入し,30〜60分後に関心領域(ROI)を心と肝におき,単位面積あたりの心/肝摂取比(H/L ratio)を測定した.血液生化学検査(過去1年間の平均値)(T-Bil, ALT, ChE, WBC, Plt),超音波断層法による脾腫(SI/Ht=長径×短径/身長)の測定(部分脾動脈塞栓術を行った症例を除く),上部消化管造影による食道静脈瘤の有無,及び年齢を検討項目とした.【結果】1) H/L ratioと血液生化学検査(T-Bil, ALT, ChE, WBC, Plt)との間に有意な相関関係はみいだせなかった.2)H/L ratioと脾腫(SI/Ht)との間に有意な正の相関関係(p<0.05)がみられた.3)H/L ratioと食道静脈瘤の有無との間に有意な関係がみられた.H/L ratioが0.5〜0.6を境界として,それ以上の症例のすべてに食道静脈瘤がみられた.4 ) T-Bil, ALTのいずれかが異常値を示す症例(10例,病型はいずれもIII型)において,H/L ratioと年齢(Age)との間に有意な正の相関関係(p<0.01)がみられた.【結論】胆道閉鎖症において,経直腸門脈シンチグラフィによって算出された心/肝摂取比(H/L ratio)は,門脈大循環短絡を非侵襲的に評価できる有用な診断法であると考えられた.肝機能異常の程度にかかわらず,年齢とともに門脈圧亢進症,側副血行路の形成,肺機能亢進症などがあらわれる胆道閉鎖症の臨床的傾向を裏付けるものと考えられた.

抄録全体を表示

【目的】重度の脳神経障害を有する患児では嚥下運動の不備により誤嚥が生じ,頻回の呼吸器合併症を繰り返す例が多数存在する.これら症例に対する喉頭気管分離術の手術成績と介護負担を解析した.【方法】2001年12月からの14ヵ月間に難治性誤嚥患児16例に対して頭側気管断端の縫合閉鎖6例,頭側気管の食道端側吻合10例施行した.尾側気管を永久気管口とした.【結果】気管および口腔吸引回数は著明に改善し,呼吸器感染症の頻度は減少した.術前より嚥下運動がある患児11例では,術後経口摂取訓練が開始でき,1例で半固形物も摂取可能となった.呼吸に伴う苦痛が軽減された結果,幅広いリハビリテーションが可能となった.術後合併症は1例で気管膜様部と食道気管物合部の両者に瘻孔を形成したが,保存的管理にて閉鎖した.創感染と肉芽形成が各々1例認められた.術後2〜3ヵ月で2例に気管チューブ先端による気管動脈瘻が認められ,1例が死亡した.介護者の精神的肉体的負担も軽減され満足度が高かったが,発声による意思疎通がなくなったことにたいするこだわりを訴えた.【結論】本術式は適切に管理されるかぎり,誤嚥による呼吸器合併症を効果的に防止でき,患児のQuality of life (QOL)は著明に改善された.

抄録全体を表示

【目的】出血と腸重積で発症した小児メッケル憩室に対する腹腔鏡補助下手術の成績を開腹手術と比較し,その有用性を検討した.【対象と方法】当科で経験したメッケル憩室手術例13例を,開腹術群(開腹群,7例)と腹腔鏡補助下手術群(Lap群,6例)に分け,手術成績を比較した.またLap群については,ポートの装着状況と術中所見との関連を調べた.術式は,開腹群, Lap群ともにメッケル憩室の楔状切除術が行われた.Lap群では腹腔鏡にて病変を確認し,臍輸部のカメラ用ポート創を拡大して,ここより憩室を体外に引き出して切除する方法が採られた.【結果】(1)手術時間・術中出血:手術時間は開腹群の平均が100分であったのに対し,Lap群では155分とLap群で長時間を要したが統計学的な有意差はなかった.術中出血の平均値は,開腹群11ml,Lap群16mlと,いずれも少量で有意差なく,輸血を要した例もなかった.(2)術後在院日数・合併症:術後在院日数の平均は開腹群で9.7日,Lap群で8.7日と,有意差を認めなかった.またいずれの群でも重篤な術後合併症は経験されなかった.(3)Lap群のポート数と術中所見:Lap群で使用したポート数は,2例で3個,3例で2個,1例で1個であった.3個のポートを要した例は,1例が腸重積を合併した例,他の1例は異所性胃粘膜による出血例で,全小腸の検索を要した症例であった.ポート1個のみで手術が行われた1例は臍輪郭のカメラポートの近傍に憩室が確認でき,同じ創から直ちにその把持が可能であった.【結論】メッケル憩室の腹腔鏡補助下手術の成績は開腹手術とほぼ同等であり,整容性のメリットが大きいものと評価された.

抄録全体を表示

【目的】小児外科は比較的新しい診療科ゆえに一般の人々からは未だよく知られていない.そこで一般社会における小児外科のアイデンティティ一について検討した.【方法】我々は第40回日本小児外科学会総会を主催し,その翌日に市民公開講座を開催した.その際に行ったアンケート調査を基に一般社会における小児外科の現状,および今後の小児外科広報活動のあり方について検討した.市民公開講座には240名の参加者があり,うち165名からアンケート調査の回答を得た.【結果】参加者の2/3は京都府下. 1/3は京都府外からの参加であった.73%は20歳代から40歳代であった.講座の情報源は新聞が最も多かった.54%が以前から小児外科を知っており,58%に本人あるいは家族の小児外科受診歴があった.しかし,近隣に小児外科診療施設があるのは24%のみであった.より詳細な市民公開講座の要望,小児外科の医療相談を行える診療施設の不足,および心の治療の重要性が指摘された.【結論】今回我々は市民公開講座に地元のみならず他府県から多くの参加者を得ることが出来た.広報活動は,マスメディアの中でも特に新聞が有効であった.小児外科は現状では一般社会であまり認知されていないこと,小児外科医療の相談窓口を身近の病院に増やすべきということが明らかになった.

抄録全体を表示

症例1は生後4日の男児.胆汁性嘔吐を主訴に来院.上部消化管造影で十二指腸の狭窄を認めた.数日様子を見たが,再検すると狭窄が増強していたため,手術を施行した.やや右側に偏移した十二指腸水平部が,後腹膜に連続する異常腹膜バンドにより壁外性に圧迫されていた.バンドを切離することにより圧迫が解除された.術後経過良好.症例2は生後9日の女児.胆汁性嘔吐を主訴に来院.上部消化管造影では,トライツ靫帯から約3cm肛門側の上部空腸の完全狭窄像が認められた.緊急手術を施行した.盲腸の下降不全,十二指腸の右側偏位に伴う小腸間膜根の狭小化を認め,それを中心に時計まわりに270度軸捻転していた.軸捻転解除し,小腸腸間膜根部の延長を行った.術後経過良好.上記非典型的腸回転異常に関連した腸閉塞の2例を経験したので,文献的考察を加え報告した.

抄録全体を表示

ロタウイルス(以下RV)は人の胃腸炎の病原体として,主に乳幼児に急性嘔吐下痢症を起こすものとして知られている.しかし,消化管以外にも脳症やけいれんなどの中枢神経の症状や腸重積症を引き起こすと報告されている.また肝障害が50〜70%に起きると報告されている.われわれは胆道閉鎖症術後に,減黄し,食道静脈瘤と軽度の肝機能障害を認めていた症例で,RVに罹患時に著明な肝機能の悪化を経験した.通常の正常小児ではRV罹患時に,肝機能障害を呈しても,ほとんど自然に回復するが,患児のようにぎりぎりで胆汁分泌を確保し,軽度の肝機能障害がある症例では,RVに罹患した祈には十分に注意する必要があるように思われた.

抄録全体を表示

多発腸閉鎖症は短腸症候群となる症例が多く術式には様々な見解がある.今回我々は複数吻合を行い良好な経過を得た症例を経験した.生後0日目,男児.2.016gにて出生.腹部単純X線写真にて上部消化管拡張,注腸造形でmicrocolon像を呈し,高位空腸閉鎖症と診断.術中,小腸7ヵ所,虫垂・左横行結腸各1ヵ所,計9ヵ所の閉鎖を認めた.5ヵ所の閉鎖部位を含む70cmの小腸を切除し,170cmの小腸を温存した.結腸閉鎖部は膜様閉鎖であり,膜切除後一期吻合し,吻合部は小腸を含め計4ヵ所となった.術後10日目に経管経腸栄養,術後23日目に経口哺乳を開始し,経過は良好であった.多発腸閉鎖症では広範囲小腸切除よりも複数吻合を行い小腸を可及的に温存することが早期静脈栄養離脱を可能にし良好な予後を期待できる.また結腸閉鎖症では口径差や病型によっては人工肛門を造設せず一期的手術も積極的に行なうべきであると考える.

抄録全体を表示

今回われわれは,臍炎が進行し腹壁膿瘍を発生したと考えられた1乳児例を経験した.症例は2ヵ月女児.右下腹部と鼠径部の腫脹に母親が気付き近医受診.腹腔内腫瘤の疑いにて当科に紹介となった.来院時,腫瘤直上の皮膚の発赤・腫脹を認め,また臍より膿の排泄を認めた.腹部CTでは臍と腹壁の腫瘤に連続性が疑われた.手術で腹壁腫瘤の摘出を試みたところ,腫瘤は膿瘍であり,右臍動脈常に沿って臍と連続する瘻孔を形成していた.臍下部に小切開を追加し,瘻孔を摘出.術後経過は順調である.本例のように臍炎より臍動脈索を介して腹壁膿瘍を形成した報告は稀と考えられた.

抄録全体を表示

腸管重複症は比較的まれな疾患であり,その治療法は重複腸管からの悪性腫瘍の発生の報告例があることから,重複腸管の完全切除もしくは粘膜抜去術が選択されることが多い.今回我々は,低位鎖肛でカットバックを施行した後も便秘が続くため注腸造形を行い,腸管重複症と診断した症例を経験した.重複腸管はS状結腸から直腸にかけて存在していたため,経肛門的隔壁部分切除術を施行した.術後経過は良好である.重複腸管からの悪性腫瘍発生例の文献的考察を加え,本術式の是非について報告した.

抄録全体を表示

今回,我々は,学童期には,極めてまれな胆嚢捻転症の1例を経験したので報告する.症例は,7歳の男児.平成12年9月27日頃より,感冒症状を訴え,9月28日心窩部痛を,さらに嘔吐・腹痛を訴え,近医入院となった.翌9月29日,症状が増強し,腹部xpで,麻痺性イレウス像を認めたため,同日,精査目的で,当科転院となった.血液検査では,ALK-P,LDHの軽度上昇,軽度の炎症所見を認めるのみであった.腹部超音波・腹部CTで,壁肥厚を伴う著明に腫大した胆嚢を認めた.明らかな結石,周囲の炎症性変化を伴わなかった.以上より,胆嚢出口部の機械的閉塞と考え,胆嚢捻転症が疑われた.同日緊急手術を行った.胆嚢は著明に腫大し,暗赤色を呈し壊死に陥っていた.胆嚢床は,約3.5cmと短く,胆嚢・胆嚢管・胆嚢動脈は,同部を軸に時計方向に約90度軸捻転していた.胆嚢捻転症と診断し,胆嚢摘出術を施行した.術後経過は良好で,術後9日目に退院した.

抄録全体を表示

患者は1歳5か月の男児.腸炎治療中に腹部膨隆を指摘され,腹部CT・超音波検査で腹腔内巨大嚢腫を認めたため,当科紹介入院となった.腹部MRI検査で,右上腹部から膀胱直上に至る17×10×6cm大の巨大嚢胞を認めた.腸間膜嚢腫を疑い腹腔鏡補助下手術を施行した.臍下で小開腹し,直視下に嚢腫内容液を810ml穿刺吸引後,腹腔鏡下に嚢腫を観察したところ,回盲部から上行結腸間膜に嚢腫壁基部が確認され,腸間膜基部に多房性嚢腫を認めた.以上の所見より,嚢腫全摘術を施行するには回盲部切除を伴う広範囲腸管合併切除を要すると考えられたが,これを避けるため腹腔鏡下嚢腫亜全摘術,および残存嚢腫に対する硬化療法を施行した.嚢胞壁の病理組織診断より腸間膜リンパ管腫と診断した.幼児の巨大腸間膜リンパ管腫に対する本術式は,腸管合併切除を回避したうえで嚢腫を治癒せしめる効果が期待できる低侵襲手術であると考えられた.

抄録全体を表示

小児の脾類表皮嚢胞の症例において,嚢胞を含む脾部分切除を行い,脾臓を温存することができたので報告する.7歳の男児でツベルクリン反応陽転に伴う胸部CT撮影にて,脾異常陰影を認め紹介された.MRI検査で,脾上極脊柱寄りにT-1にて低信号,T-2にて高信号の4.5×4×4cm単房性の嚢胞を認めた.開腹後,短胃動静脈,脾横隔膜ヒダを切離し,脾門部において嚢胞を含む脾臓上極に流入する動静脈を結紫切離した.次いで,脾上極を開腹創外に脱転し脾動静脈本幹を阻血し,嚢胞を含む脾の1/3を部分切除した.切離面は止血後にアビテンを塗布した.総出血量は208mlであった.術後経過は良好であった.病理学的には脾類表皮嚢胞と診断された.

抄録全体を表示

両側Morgagni孔ヘルニアに対しヘルニア嚢切除による腹腔鏡下修復術を行った.症例は5歳,男児でダウン症を合併.健診の胸部単純エックス線写真で異常を指摘され,CTスキャン,注腸造影で両側Morgagni孔ヘルニアと診断し,腹腔鏡下修復術を行った.ヘルニア門の大きさは3cm×8cmで,左右のヘルニア嚢の間に中隔が存在していた.左に横行結腸と大網,右に肝の一部が嵌入していた.ヘルニア嚢を腹腔側に引き出し,ヘルニア嚢のplicationを行いながらヘルニア門を2-0非吸収糸で結節縫合した.引き出した両側ヘルニア嚢は自動縫合器で切除.縦隔気腫は生じなかった.Morgagni孔ヘルニアに対する腹腔鏡下修復術はヘルニア嚢を切除しないヘルニア門閉鎖のみの報告が多い.われわれは残存ヘルニア嚢への液体の貯留などの合併症を回避するためヘルニア嚢を切除した.

抄録全体を表示

【目的】VEID(vein entry indicator device)は静脈確保を目的に作成された小型の圧センサーで,10cmH_2O以上の圧を感知すると発信音が変化し,針が静脈内に挿入されたことを伝える仕組みになっている.VEIDを用いて小児外科患児に対し,採血,静脈留置針挿入,中心静脈穿刺を行った.【方法】VEIDを用いて小児外科患児の採血,静脈留置針挿入,中心静脈穿刺をそれぞれ158人,23人,5人に対して行った.手技を担当した医師7名に対しアンケート調査を行い,VEIDの使用感についての検討を行った.【結果】VEIDは採血,静脈留置針の挿入に際して良好に作動し,ほとんどの症例で,血液の逆流よりも発信音の変化の方が早かった.中心静脈穿刺においては5例中1例にのみ正常に作動した.7名の医師によるアンケート調査によると,VEIDを使用して非常に良いと感じたのが3名,良いと感じたのが4名で,必要ないと感じた医師は0であった.操作感についてはそのままで良いとしたのが3名,もう少し工夫が欲しいとしたのが4名であった.更にVEIDの感度については良いが4名,鈍すぎるが2名,1名は無回答であった.【結論】VEIDは必要不可欠な道具ではないが,医師側としては採血や静脈留置針の挿入に際し,安心感が増す,また子供たちやご両親の側からは,子供の気がまぎれる,など採血を容易にする雰囲気作りに重要な役割を示した.VEIDが,今後医療現場で広く受け入れられるためには,いくつかの改良とリサイクルヘの対応,またcost down が必要と思われた.

抄録全体を表示