日本小児外科学会雑誌
Online ISSN : 2187-4247
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51 巻, 4 号
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おしらせ
追悼文
原著
  • 当科における超低出生体重児イレウス例および消化管穿孔例に対する積極的な開腹手術の成果と救命成功例が示す今後の問題点
    奥山 直樹
    2015 年 51 巻 4 号 p. 781-786
    発行日: 2015/06/20
    公開日: 2015/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.51.4_781
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    【目的】出生体重（birth weight；以下BW）1,000 g 未満の超低出生体重児（extremely low birth weight infant；以下ELBWI）群の中で，ドレナージあるいは開腹手術を要した児達の救命の状況，中・長期に渡る治療経過中に現れた問題点を検討した．
    【方法】1981 年以降2012 年までに開腹手術を受けたELBWI を15 例経験した．ELBWI 群を更にBW 500 g 以上1,000 g 未満例とBW 500 g 未満例に分け救命の状況を検討した．そしてELBWI の救命率をBW 1,000 g 以上1,500 g 未満の極低出生体重児（very low birth weight infant；以下VLBWI）群と比較・検討した．生存例は中・長期治療中に表れた問題について検討した．
    【結果】ELBWI 群は15 例中7 例が生存しており，生存率は46.7％であった．BW 500 g 未満症例は3 例あり，2003 年以降に2 例を救命できた．BW 500 g 以上1,000 g 未満症例は12 例あり，救命できた5 例は1 例にダウン症を1 例に脳室周囲白質軟化症（periventricular leukomalacia；以下PVL）を認め精神発達遅延（mental retardation；以下MR）と成長障害を認めるが他の3 例は正常に成長・発達している．BW 500 g 未満症例の3 例は2001 年，2003 年，2010 年に1 例ずつ経験し，2 例が生存している．うち1 例はPVL をきたし，もう1 例は水頭症と慢性肺疾患を合併し，双方ともMR および成長障害を認める．
    【結論】近年はELBWI 群であっても救命できる可能性が高くなった．しかし中枢神経障害などから成長発達障害やMR を高率に認め，今後の課題であると考えられる．
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  • 小児胃軸捻転症に対する腹腔鏡下胃前方固定術についての検討
    佐藤 智行, 天江 新太郎, 和田 基, 佐々木 英之, 風間 理郎, 福澤 太一, 工藤 博典, 田中 拡, 中村 恵美, 仁尾 正記
    2015 年 51 巻 4 号 p. 787-792
    発行日: 2015/06/20
    公開日: 2015/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.51.4_787
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    【目的】胃軸捻転症は胃の一部ないし全てが生理的範囲を越えて回転，捻転することによって発症し，急性発症例や再発を繰り返す症例では手術加療が必要である．われわれが行っている胃軸捻転症に対する腹腔鏡下胃前壁前方腹壁3 点固定術（以下，本法）の有用性について検討した．
    【方法】東北大学病院と宮城県立こども病院で2000 年12 月から2013 年12 月までの13 年間に本法を行った胃軸捻転症6 例（男4 名，女2 名）を後方視的に検討解析した．
    【結果】本法を施行した6 例の平均月齢は91.8±35.8 か月（3 歳5 か月～11 歳5 か月）であった．全例とも特発性であったが，5 例で成長発育障害を認め，4 例は精神運動発達遅延を有していた．ヒルシュスプルング病，気管支肺前腸奇形合併例が1 例ずつみられた．5 例が急性発症例であったが，胃管による減圧が可能で全例待機的に手術を施行し得た．6 症例の平均手術時間は123.3 分で，胃前方固定操作に要した時間は平均96.7 分（60～123 分）であった．術中出血量は全例少量であり，1 例で軽度の低ナトリウム血症と発熱が見られたが，術後に重大な合併症は見られなかった．術後平均5.3 日で経腸栄養（経口ないし経管）を再開することができた．全症例の平均観察期間は，46.8±18.8 か月間（2 年0 か月～6 年7 か月）で経過観察中に胃軸捻転の再発は見られなかった．
    【結論】急性発症例でも胃管で減圧が可能であれば，待機的に手術を行うことが可能である．脾，横隔膜等の合併疾患を有しない症例であれば，本法が有用であると考えられた．
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  • 腫瘤形成性虫垂炎に対する待機的虫垂切除
    ―第41回九州小児外科研究会アンケート調査より―
    川野 孝文, 向井 基, 中目 和彦, 武藤 充, 加治 建, 松藤 凡
    2015 年 51 巻 4 号 p. 793-798
    発行日: 2015/06/20
    公開日: 2015/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.51.4_793
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    【目的】九州小児外科研究会施設会員に対する虫垂炎手術症例のアンケート集計結果をもとに腫瘤形成性虫垂炎に対する待機的虫垂切除の有用性について考察を加えた．
    【方法】15 歳以下虫垂炎手術症例の集計をもとに開腹手術と腹腔鏡下手術の比較，腫瘤形成性虫垂炎と非腫瘤形成性虫垂炎の比較，腫瘤形成性虫垂炎の一期的虫垂炎手術症例と待機的虫垂炎手術症例の比較を行った．
    【結果】開腹手術と腹腔鏡下手術を比較すると手術時間（68.0±31.8 分 vs. 94.0±42.1 分）が腹腔鏡下手術で長く，創部感染率（4.7％ vs. 0.8％）が開腹手術で高値を示した．腫瘤形成性虫垂炎と非腫瘤形成性虫垂炎を比較すると手術時間（122.6±65.3 分 vs. 83.5±38.8 分），術後入院日数（10.3±7.2 日 vs. 5.7±3.1 日），術後合併症率（21.4％ vs. 5.4％）が腫瘤形成性虫垂炎で高値を示した．腫瘤形成性虫垂炎に対する一期的虫垂切除症例と待機的虫垂切除症例を比較すると，術後合併症率（21.4％ vs. 0％）と術後入院日数（10.3±7.2 日 vs. 4.3±1.9 日）が待機的手術症例で低値を示したが，総入院日数（11.9±8.4 日 vs. 19.0±6.5）は待機的手術症例で高値を示した．手術時間や術中合併症に有意差はなかった．
    【結論】腫瘤形成性虫垂炎が治療に難渋する病態であることが改めて示された．術後合併症率の低下，術後入院日数の短縮より腫瘤形成性虫垂炎に対する待機的手術の有用性が示されたが，総入院期間の延長などの問題点も見られた．
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  • 出生前診断された肝門部囊胞性病変の検討
    大倉 隆宏, 後藤 隆文, 中原 康雄, 片山 修一, 真子 絢子, 久守 孝司, 岩村 喜信, 河﨑 正裕, 秋山 卓士, 青山 興司
    2015 年 51 巻 4 号 p. 799-803
    発行日: 2015/06/20
    公開日: 2015/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.51.4_799
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    【目的】胎児超音波検査で肝門部に囊胞を認めた場合，先天性胆道拡張症（congenital biliary dilation: CBD）と胆道閉鎖症（biliary atresia: BA）が鑑別に挙げられるが，胎児期はもとより新生児期においても両者の鑑別は難しい．今回，出生後早期の両疾患鑑別の可能性について検討した．
    【方法】2000 年4 月から2013 年10 月までに，当該4 施設において胎児超音波検査で肝門部囊胞性病変が発見された症例を対象とした．術中所見および胆道造影検査により症例をBA もしくはCBD と診断し，診断に基づいてBA 群とCBD 群に分類した．両群間における術前の超音波検査，血液生化学検査結果を後方視的に比較した．
    【結果】症例は10 例，内訳はBA 群6 例（Type I-cyst 4 例，Type IIId 2 例），CBD 群4 例であった．出生後早期（生後7 日以内）の直接ビリルビン（D-Bil.）最高値は（2.7±0.5 mg/dl vs 0.5±0.1 mg/dl, p＝0.0001）とBA 群で有意に高値であった．出生後早期のAST，ALT には両群間で有意差を認めなかったが，BA 群では日齢20 頃を過ぎると急激な上昇傾向に転じていた．
    【結論】胎児期に肝門部囊胞性病変を認めた症例において出生後早期よりD-Bil. の上昇を認めた場合，BA の可能性が高いことが示唆された．したがってそのような例ではBA を念頭に置き時期を逃さず手術を行うべきである．
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症例報告
  • 術前診断されたD 型食道閉鎖症の1例
    ―術前診断に関しての考察―
    長谷部 達也, 須貝 道博, 小林 完, 袴田 健一
    2015 年 51 巻 4 号 p. 804-807
    発行日: 2015/06/20
    公開日: 2015/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.51.4_804
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    症例は日齢0 の男児．在胎週数41 週5 日，3,836 g，自然分娩で出生した．出生時，羊水混濁とチアノーゼ，唾液の貯留を認め，経鼻胃管の挿入を試みたが挿入できず，食道閉鎖症が疑われた．胸腹部単純レントゲン写真ではcoil up 像を認めなかったため，診断のため食道造影を行った．上部食道に続いて気管および下部食道が描出されD 型食道閉鎖症と診断された．同日当科に紹介，転院となり，気管食道瘻修復および一期的食道吻合術を行った．術後，口側の気管食道瘻部の軟化のため呼吸管理に難渋し，術後28 日目に気管切開を行った．気管切開後の換気障害はなく，術後30 日目に人工呼吸器を離脱し術後42 日目に小児科転科となった．D 型食道閉鎖症の術前診断は困難だが，上部の気管食道瘻を見逃すと術後に重篤な呼吸器合併症を引き起こす．そのため術前の上部の気管食道瘻の検索は食道閉鎖症全例に行われるべきであり，気管支鏡が検査法として最も適当であると考えられた．
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  • 成分栄養剤にアレルギー症状を呈した新生児・乳児消化管アレルギーの1例
    白井 剛, 山内 健, 竜田 恭介, 有馬 透
    2015 年 51 巻 4 号 p. 808-812
    発行日: 2015/06/20
    公開日: 2015/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.51.4_808
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    症例は在胎36 週，体重3,095 g にて出生した男児．呼吸障害のため他院NICU に入院し，乳児用調整粉乳の投与を開始すると3 生日に血便あり．新生児・乳児消化管アレルギーが疑われたが高度加水分解乳でも血便を認め，12 生日よりエレンタールP®（以下，ED-P）の投与が開始された．しかし胃排泄不良のためED-P も投与不能となり，外科疾患の鑑別のため21 生日に当院へ転院となった．ED-P や脂肪乳剤を経口投与すると胃排泄不良を呈したが，大豆成分を含まないアミノ酸乳のエレメンタルフォーミュラ® や母乳では症状は出現せず，以後は良好な経過をとった．IgE-RAST では牛乳や大豆は陰性，薬剤誘発リンパ球刺激試験では乳児用調整粉乳は陽性（1,474％）であったが，ED-P は陰性（167％）であった．ED-P と脂肪乳剤に症状を呈したことから，大豆成分に対するアレルギーも疑われた．
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  • 小児傍尿管憩室に伴う膀胱尿管逆流症の外科手術
    ―膀胱外再建術の安全性，有効性についての検討―
    田端 秀敏, 西中 一幸, 舛森 直哉
    2015 年 51 巻 4 号 p. 813-817
    発行日: 2015/06/20
    公開日: 2015/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.51.4_813
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    これまで本邦では，小児傍尿管憩室に伴う膀胱尿管逆流症（VUR）に対する膀胱外再建術の治療成績に関する報告はなく，我々の施設の治療成績について報告する．2009 年3 月から2014 年3 月までに傍尿管憩室に伴うVUR に対して膀胱外再建術を施行した症例は，5 症例8 尿管（両側3 例，片側2 例）男児4 例，女児1 例であった．手術時平均年齢は5.7 歳，平均観察期間は49.4か月であった．VUR grade は国際分類II 度が2 尿管，III 度以上が6 尿管であった．術中の合併症は認めず，片側例で術後1 日目，両側例で術後3 日目に膀胱カテーテルを抜去しその翌日には退院可能であった．経過観察期間中に発熱性尿路感染症（fUTI）の再発は認めなかった．術後3 か月以降の腎臓超音波検査で水腎症を認めた症例はなかった．小児傍尿管憩室に伴うVUR に対する外科的治療として，膀胱外再建術は安全に施行可能であり，退院までの期間が非常に短く，長期治療成績も良好であった．
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  • Epithelioid inflammatory myofibroblastic sarcoma の1例
    森下 祐次, 米倉 竹夫, 山内 勝治, 大割 貢, 神山 雅史, 石井 智浩, 太田 善夫, 若狭 朋子
    2015 年 51 巻 4 号 p. 818-822
    発行日: 2015/06/20
    公開日: 2015/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.51.4_818
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    症例は9 歳男児．下腹部痛を主訴に近医受診し腸炎と診断された．しかし症状は改善せず，血液検査で強い炎症所見を認めたため精査加療目的にて当院へ紹介となった．腹部CT 検査ではS 状結腸に接した約5 cm の腫瘤を認め，感染を伴う腫瘤病変を疑い抗生剤治療を行ったが，炎症所見は改善しなかった．MRI 検査にて血腫成分を伴う腫瘍病変も疑い，単孔式腹腔鏡下手術を施行した．腫瘍は骨盤腔内に存在し，大網，腸間膜，膀胱，腹壁に軽度癒着を認めていたが，鈍的剥離のみで腫瘍を摘出した．腫瘤は5.5×5.0×3.5 cm の充実性腫瘍で，特殊染色検査および遺伝子検索からepithelioid inflammatory myofibroblastic sarcoma（EIMS）と診断された．EIMS は再発に対する補助療法の効果が少ないため，外科的治療が重要とされる腫瘍である．本症例では術後補助療法を施行せず2 年が経過しているが，再発を認めていない．今後もさらなる経過観察は必要と思われる．
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  • Congenital pouch colon の1 男児例
    前田 健一, 渡邉 稔彦, 藤野 明浩, 山田 耕嗣, 高橋 正貴, 大野 通暢, 佐藤 かおり, 上野 滋, 渕本 康史, 金森 豊
    2015 年 51 巻 4 号 p. 823-827
    発行日: 2015/06/20
    公開日: 2015/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.51.4_823
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    症例は在胎38 週4 日，体重2,755 g，低置胎盤のため帝王切開にて出生した男児．生後鎖肛を指摘され，腹部単純X 線にて巨大な腸管ガス像を認め，congenital pouch colon（以下，CPC）を疑われた．日齢1 に開腹手術を施行し，囊状に拡張した結腸と結腸膀胱瘻を認め，拡張結腸を温存して結腸膀胱瘻を切離し，断端で単孔式人工肛門を造設した．術後は温存した拡張結腸に便が貯留し，洗腸を要したものの体重増加は順調に得られた．根治手術目的に当院紹介となり，術前の注腸検査では拡張腸管の口側に上行・横行結腸を認め，Type 3 CPC と診断した．11 か月時に腹仙骨会陰式直腸肛門形成術を施行した．手術は拡張腸管を切除し，口側断端の結腸をpull through した．術後の経過はおおむね順調であったが，排便機能に関してはこれまでの多くの報告と同様に良好とはいえず，薬剤や浣腸による排便管理を継続中である．
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  • 先天性Spigelヘルニアの1例
    吉澤 一貴, 好沢 克, 高見澤 滋, 畑田 智子, 澁谷 聡一
    2015 年 51 巻 4 号 p. 828-831
    発行日: 2015/06/20
    公開日: 2015/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.51.4_828
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    症例は8 か月の女児．出生時に左側腹部の膨隆に気づかれ，精査加療目的で当院へ救急搬送となった．左側腹部に5 cm 大の腹壁の膨隆を認めたが，用手的圧迫で容易に還納された．腹部超音波検査で筋層の欠損と腸管の脱出を認め，脱出部位よりSpigel ヘルニアと診断した．消化管の通過障害を認めなかったため，体重増加を待って生後8 か月で手術を行った．腹直筋外縁のSpigel 腱膜より脱出するヘルニア囊を認め，ヘルニア門は5×3.5 cm で，ヘルニア内容は主に横行結腸であった．ヘルニア囊を切除し，メッシュを使用することなく腹直筋外縁と腹横筋・内腹斜筋・外腹斜筋とを2-0 Vicryl® を用いて結節縫合してヘルニア門を閉鎖した．術後経過は良好で，手術から1 年経った現在も再発を認めていない．腹壁が脆弱な新生児期での手術を避け体重増加を待つことは，手術時期を検討する上で1 つの選択肢になり得ると思われた．
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  • 新生児胸壁間葉性過誤腫の1例
    澤井 利夫, 前川 昌平, 吉田 英樹, 八木 誠
    2015 年 51 巻 4 号 p. 832-838
    発行日: 2015/06/20
    公開日: 2015/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.51.4_832
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    症例は日齢0 の女児，主訴は左胸背部腫瘤である．生直後より胸背部に腫瘤を認め，本院に新生児搬送となった．呼吸器症状は特になく，他に異常を認めなかった．CT 上は骨化した外殻を有する腫瘍で，第6 肋骨と連続性があり，骨軟骨腫が疑われたが，増大傾向を示し悪性の可能性も否定できなかったため，肋骨の一部も含めて合併切除した．胸壁再建は必要としなかった．病理診断は肋骨より発生した胸壁間葉性過誤腫であった．術後約1 年を経過するが，再発や側彎症を認めなかった．本症は極めて稀な腫瘍であるが，CT などの画像所見が特徴的であり，小児胸壁腫瘍の場合には，本症を念頭におくことが重要である．また，その治療については，以前は胸壁合併切除が行われていたが，最近保存的治療による縮小もしくは消失例が報告されており，治療法とその予後に関して文献的考察を加えて報告する．
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  • 鼠径部腫瘤を契機に発見された原発性腸腰筋膿瘍の乳児例
    星野 真由美, 平野 隆幸, 後藤 博志
    2015 年 51 巻 4 号 p. 839-844
    発行日: 2015/06/20
    公開日: 2015/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.51.4_839
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    乳児の原発性腸腰筋膿瘍の1 例を経験したので報告する．症例は3 か月の男児．発赤を伴う右鼠径部腫瘤を主訴に近医より紹介受診となった．来院時の血液生化学検査にて炎症反応の上昇を認め，腹部骨盤CT にて右腸腰筋膿瘍の診断となった．入院後より抗生物質投与による保存的治療を開始したが，治療に抵抗性を示したため，小切開による膿瘍ドレナージ術を施行し，術後15 日目に退院となった．採取した膿からはメチシリン感受性黄色ブドウ球菌が検出された．入院時の血液培養検査は陰性であり，入院翌日の骨盤MRI 検査でも化膿性脊椎炎，化膿性股関節炎，化膿性仙腸関節炎などを示唆する所見を認めず，明らかな感染経路を特定することができなかった．炎症徴候を伴う乳児の鼠径部腫瘤の診療に際しては，腸腰筋膿瘍の可能性も念頭に置き，積極的にCT やMRI などの画像検査を行う必要があると思われた．
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  • 胆道穿孔を発症した先天性胆道拡張症に対して腹腔鏡下に胆囊外瘻を造設した1例
    中堀 亮一, 岩中 剛, 伊崎 智子, 生野 猛
    2015 年 51 巻 4 号 p. 845-850
    発行日: 2015/06/20
    公開日: 2015/06/20
    DOIhttps://doi.org/10.11164/jjsps.51.4_845
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    胆道穿孔は，先天性胆道拡張症（congenital biliary dilatation：以下CBD）において稀な合併症の1 つであるが，その治療方針と根治術の時期についてこれまで様々な議論がなされてきた．今回我々は胆道穿孔を発症したCBD に対し二期的根治術を行った1 例を経験したので報告する．
    症例は1 歳女児，激しい啼泣と顔色不良を認め前医受診し，腸重積と診断された．整復を試みるも全身状態の改善を認めず，入院後の精査の結果，CBD と診断され当科紹介となった．当科入院後，炎症反応の遷延と腹水の増加を認めたため，胆道穿孔による胆汁性腹膜炎を疑い，審査腹腔鏡を兼ねた腹腔鏡下胆囊外瘻造設術を行った．腹腔内には多量の胆汁性腹水を認めたが，穿孔部と思われた拡張部胆管は大網により被覆されていた．術後40 日目にCBD 根治術を行ったが腹腔内の癒着は軽度であった．
    胆道穿孔を合併したCBD に対し，腹腔鏡での確定診断と胆囊外瘻造設は低侵襲で有用な術式と思われる．
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研究会
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