日本心臓血管外科学会雑誌

低心機能を伴った虚血性心筋症に対する左室縮小形成手術成績

田中哲文, 岡部学, 田中仁, 三宅陽一郎, 日置巌雄, 半田武巳

2006 年 35 巻 4 号 p. 193-197
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.193

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左室心筋の広範な虚血とそれによる左室拡大および低左心機能を伴う虚血性心筋症は一般に予後不良な疾患である.この虚血性心筋症に対して,Dor手術やSAVE手術などの左室縮小形成術を行った症例の早期成績を検討した.2001年4月から2004年8月までに当施設で左室縮小形成術を施行した9例を対象とした.これらの症例に対し,on-pump beating下で冠血行再建術を行ったのち,軽度低体温で左室縮小形成術(Dor手術8例,SAVE手術1例)を施行している.また,僧帽弁閉鎖不全症(MR)合併例では僧帽弁輪形成術(MAP)を施行している.術後の検査では,LVEFは31.6±7.2%から47.8±9.4%へ改善,LVEDVIは166.7±50.4ml/m²から102.6±23.0ml/m²,LVESVIは114.4±34.7ml/m²から52.4±16.6ml/m²と縮小されていた.MRは術前1.7±1.1度から術後0.2±0.4度とMAP未施行症例においても軽快していた.Coaptation depthは9.3±3.1mmから4.5±1.4mmと減少しており,tetheringの軽減を認めた.在院死亡はなく,7/9例(77.8%)が術後NYHA I度にて良好に経過している.低心機能を伴った虚血性心筋症において,冠血行再建術に加えて左室縮小形成術を行うことにより,左室容積を縮小させ心機能は改善し,良好な予後を期待できる.

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先天性心疾患における16列MDCTの有用性

中村賢, 森田紀代造, 黄義浩, 松村洋高, 木ノ内勝士, 橋本和弘

2006 年 35 巻 4 号 p. 198-204
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.198

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先天性心疾患における術前形態診断は手術術式の決定にきわめて重要である.今回われわれは肺静脈還流異常(TAPVR)12例,arch anomaly 4例に対し,16列MDCTを用いた3次元立体再構築画像を評価し,外科的有用性を検討した.イオパミロン370(1.5ml/kg)により造影,心拍非同期で撮影し1mm幅で得られた画像を3次元立体再構築した.術前TAPVR症例では全例で病型診断,肺静脈閉鎖(PVO)合併の有無と部位診断が可能であった.また,aspleniaに合併したTAPVR Type IIIおよびType I aの2症例ではMDCTにより特異な共通肺静脈幹の形態と心房との位置関係が正確に診断可能で,心房内アプローチによる修復を選択し良好な結果を得た.また,術後のPVOの診断においては吻合部狭窄や末梢肺静脈(PV)狭窄の有無の診断が可能であり,2例でsutureless in situ pericardial repairを施行した.Arch anomaly症例では大動脈縮窄症(CoA)や大動脈離断症(IAA)診断はもとより,大動脈弓低形成の程度や比較的希な分枝異常(孤立性の鎖骨下動脈などの合併),気管,食道などの周囲との位置関係が容易に診断され,手術術式決定に不可欠であった.以上から肺静脈還流異常や大動脈弓部異常を伴う先天性心疾患の外科治療において,MDCTを用いた術前形態診断はきわめて有用であり,今後症例によっては心臓血管造影などの侵襲的検査法を回避しえる可能性が期待された.

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Jatene術後肺動脈分岐部狭窄に対するballoon拡張術に起因するtraumatic AP windowの1治験例

中村賢, 森田紀代造, 黄義浩, 木ノ内勝士, 橋本和弘

2006 年 35 巻 4 号 p. 205-209
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.205

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症例は6ヵ月の男児,大血管転位症(TGA)I型の診断のもと,生後4日目にJatene手術を施行した.生後4ヵ月目,体重増加不良を認め心カテーテル施行,肺動脈分岐部に狭窄を認めたためballoon拡張術を施行し退院となったがチアノーゼ症状が頻回となり再入院となった.心エコー検査により大動脈バルサルバ洞近傍から肺動脈分岐部付近にシャント血流を,また16列MDCT所見で2カ所にわたる欠損孔を認めた.AP windowの診断のもと,手術は人工心肺を使用し,速やかに大動脈を遮断し肺動脈に切開,内腔を確認すると肺動脈左右分岐部内側面にridge状の隔壁を認めた.その隔壁を切除するとMDCTと同様に2カ所のAP windowがあり,Xenomedica patchにより欠損孔を閉鎖,肺動脈を拡大形成した.本疾患はまれな合併症ではあるが,カテーテルインターベンションのさいの合併症として,常に念頭におくべきことを痛感させられた1例であった.

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von Recklinghausen病に合併した前脛骨動脈瘤破裂の1例

白石修一, 青木賢治, 天野宏, 高橋善樹, 中沢聡, 金沢宏

2006 年 35 巻 4 号 p. 210-212
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.210

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von Recklinghausen病に伴う血管病変は稀であるが多くは狭窄病変であり,瘤状病変はさらに稀とされ末梢血管病変は文献的にも報告は少ない.今回われわれはvon Recklinghausen病に伴う稀な前脛骨動脈瘤の破裂例を経験したので報告する.症例は41歳,女性.以前よりvon Recklinghaen病の診断を受けていた.5日前より右下腿に強い疼痛を伴う腫脹を自覚し当院受診,CTにより周囲に多量の血腫を伴う前脛骨動脈瘤の破裂と診断し緊急入院した.CT上は同肢の後脛骨動脈は開存していた.症状の軽快なく下腿以下の神経障害の進行も認めたため緊急手術を行った.手術はtourniquet techniqueにより一時的に右下肢血流を遮断しつつ脛骨外側アプローチで動脈瘤切除,前脛骨動脈の中枢側および末梢側を結紮した.術後軽度の右下肢神経障害は認めたがリハビリテーションにより軽快,第21病日に独歩退院した.病理所見にてHE染色で動脈壁の中膜および外膜は肥厚し中膜への紡錘状細胞の浸潤を認め,紡錘状細胞はS100蛋白陽性でありSchwann細胞などの神経原性であることが示唆された.

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膜様部中隔近傍欠損型VSDに合併した未破裂IV型Valsalva洞動脈瘤の1例

青山貴彦, 木村研吾, 成宮千浩, 平井雅也, 川口鎮, 永田昌久, 上田裕一

2006 年 35 巻 4 号 p. 213-216
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.213

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症例は8歳,女児.生下時より心雑音および心室中隔欠損症(VSD)を指摘され近医にて経過観察されていた.2歳時,感染性心内膜炎,肺膿瘍のため当院で入院加療し,その後当院小児科で通院治療していた.心エコー上大動脈弁閉鎖不全症を認めたため,心臓カテーテル検査を施行したところ,肺体血流比は1.80,左右短絡率は26.9%,VSDは膜様部近傍型欠損であったが無冠尖に逸脱らしき所見を認めた.大動脈弁閉鎖不全症が徐々に増悪したため,手術適応として当科に紹介された.手術は体外循環下にVSDを直接縫合閉鎖したが,右房三尖弁外側に支持性を欠く膜様組織を認め,心筋保護液を注入したところ瘤状の膨隆を認めた.無冠尖より右房側に膨隆する非破裂Valsalva洞動脈瘤(今野分類IV型)と診断し,プレジェット付きポリエステル糸でマットレス縫合により直接縫合閉鎖した.術後は経過良好であり,心エコーでも大動脈弁閉鎖不全は軽度残存したが,Valsalva洞における瘤状の変形も改善しており,第7病日に軽快退院した.

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低左室機能症例に対する,上下半身分離送血・分離体温体外循環による胸腹部大動脈瘤の1手術例

山本希誉仁, 伊藤久人, 澤田康裕, 平岩卓根, 秦紘

2006 年 35 巻 4 号 p. 217-221
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.217

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症例は79歳,男性.以前に2度,冠状動脈バイパス術を受けている.経過観察中,以前より指摘されていた胸腹部大動脈瘤がCT上拡大傾向を認め,今回手術となった.術前,左室駆出率が36%の低左室機能と,心エコー上II度の大動脈弁閉鎖不全症を認め,脊髄保護を目的とした超低体温法では心筋保護に不安が残ると判断し,上下半身分離送血・分離体温体外循環法を採用した.右腋窩動脈,右大腿動脈送血,経右大腿静脈右房脱血により体外循環を確立した.肺動脈ベントを追加し,上半身は33℃,下半身は20℃とすることにより,non-working beating heartを保つことができ,確実な心筋保護が行えた.また,下半身は超低体温で対麻痺予防もできた.経過は順調で,術後30日目に独歩退院された.肺動脈ベントを加えた上下半身分離送血・分離体温体外循環法は低左室機能を合併する胸腹部大動脈瘤手術の補助手段として,きわめて有用であった.

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急性A型大動脈解離手術後に発症したヘパリン起因性血小板減少症(HIT)の1例

勝股正義, 高原善治, 茂木健司, 田村敦

2006 年 35 巻 4 号 p. 222-225
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.222

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44歳,男性.急性A型大動脈解離により上行弓部置換術を施行した.術後呼吸不全,腎不全のためICU管理下であったが術後7日目から血小板数が急激に減少した.播種性血管内凝固症候群(DIC)を疑いメシル酸ガベキサートを投与開始し,血小板輸血を施行した.しかし,血小板数は低値となり,ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)を疑い,アルガトロバンに変更した.その後も血小板数は増加せず臓器不全,アシドーシスが進行し下血もみられ術後15日目に死亡した.本例はHIT抗体陽性でありHITと最終診断された.ヘパリンの持続,反復投与を施行される患者ではHITの発症を常に念頭において診断,治療に当たるべきである.

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人工血管感染に対し自家浅大腿静脈を用いた血行再建の2例

四方裕夫, 野口康久, 小畑貴司, 飛田研二, 坂本滋, 松原純一

2006 年 35 巻 4 号 p. 226-230
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.226

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われわれは人工血管感染症例に対して自己下肢深部静脈である浅大腿静脈をグラフトとする非解剖学的再建を2例経験し良好な結果を得た.症例1は75歳,男性.間歇性跛行を主訴とする閉塞性動脈硬化症例に対し,人工血管による大腿-大腿動脈交叉型血行再建を行った.3ヵ月後に局所の発赤と腫脹をきたし,同部に細菌を認めた.症例2は72歳,男性.瘤径5cmの腹部大動脈瘤に対し,Y字人工血管置換術を施行,術後10日目より持続する高熱で発症し,菌血症を認めた.これら保存的加療に抵抗性の2例の人工血管感染に対し,自家の浅大腿静脈による非解剖学的血行再建を行った.ともに大腿深静脈は温存されており,浅大腿静脈採取による静脈鬱滞などの合併症は発症せず,感染は消失しその後経過良好のため退院となった.人工血管感染時の自家組織を用いた血行再建に浅大腿静脈が有用であることを経験し文献的に考察した.

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Rupture of the Inferior Vena Cava Associated with Complete Thrombotic Occlusion after Placement of a Caval Filter

Ken-ichi Imasaka, Masahiro Oe, Shin-ichiro Oda

2006 年 35 巻 4 号 p. 231-234
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.231

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We reported a case of a 41-year-old woman with a ruptured inferior vena cava (IVC): this was revealed by a swelling in the lower extremities and bursting pain. This condition was diagnosed on laparotomy. The operation involved repair of the IVC tear and thrombectomy. In this patient, a permanent IVC filter had been placed previously due to deep vein thrombosis. The head of the IVC filter had been covered by a fibrous membrane. Entrapment of the thrombus in the IVC filter might have resulted in high venous pressure in the IVC and a subsequent predisposition of the IVC to rupture. The swelling in the legs diminished slowly, and the patient was discharged with oral anticoagulation and elastic stockings. Despite clinical features and computed tomography findings, the physician's awareness of this disease remains the most important factor for early treatment.

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ABIOMED BVS 5000(LVAS)の装着により救命しえた緊急冠動脈バイパス術後の重症心不全の1例

斎藤雄平, 青田正樹, 武田崇秀, 中根武一郎, 小西裕

2006 年 35 巻 4 号 p. 235-238
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.235

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薬剤や大動脈内バルーンパンピング(IABP)にも反応不良の急性心不全の治療は,機械的循環補助の適応が考慮される.近年,落差脱血方式を採用したABIOMED社製の左室補助人工心臓(LVAS;ABIOMED BVS 5000)が,本邦でも使用可能となってきているが,開心術後の心不全に対する使用例の報告は少ない.症例は52歳,男性.呼吸困難のために当院を受診し,低心機能を伴うrecent myocardial infarctionと診断され,入院加療となった.入院2日目に突然,心室細動となり,蘇生したが効果なく,経皮的人工心肺(PCPS)を装着,緊急心臓カテーテル検査が施行された.その結果,重症3枝病変であり,緊急手術の適応と判断した.同日に緊急冠動脈バイパス術を施行した.手術は,胸骨正中切開,PCPSによる補助循環下に,心拍動下に行った.すべて大伏在静脈をグラフトとして,大動脈より#7と#4PDへgraftingを行った.術中,PCPSの離脱は困難と判断し,左房脱血,上行大動脈送血により,ABIOMED BVS 5000を装着し,PCPSを抜去し,手術を終了した.術後,非乏尿性の腎不全となったが,術後6日目にLVASからの離脱が可能であった.当初,低酸素脳症の影響を認めたが完全に回復し,術後63日目に独歩により退院,社会復帰した.

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腹部大動脈瘤術後6年目に発生した吻合部大動脈-十二指腸瘻の1手術例

澤田康裕, 草川均, 小野田幸治, 下野高嗣, 新保秀人

2006 年 35 巻 4 号 p. 239-241
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.239

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症例は,74歳,男性で6年前腹部大動脈瘤(AAA)破裂により人工血管置換術を受けていた.今回吐血を認め緊急入院となった.上部消化管内視鏡を施行したが,出血部位は認めなかった.経過観察をしていたところ,翌日突然ショック状態となり緊急CT,血管造影を施行した.腹部CTでは中枢側吻合部の大動脈と十二指腸が近接し癒着していた.血管造影では同部位には造影剤のリークは認められなかった.吻合部大動脈の十二指腸水平部への穿破と診断し緊急手術を施行した.手術は人工血管を用いて解剖学的再建術を行い吻合部周囲には大網充填術を行った.AAA術後の吻合部大動脈-十二指腸瘻の手術例を経験したので報告する.

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小児外傷性胸部大動脈損傷の1手術例

湯浅毅, 川口レオ, 大原康壽, 保浦賢三

2006 年 35 巻 4 号 p. 242-245
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.242

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鈍的外傷による胸部大動脈損傷は致命的で即死例も多く,手術適応となる症例は少ない.とくに小児例は希である.外傷性胸部大動脈損傷の13歳男児に,緊急手術を行い良好な結果を得た.症例は自転車運転中に自動車と衝突し,民家の外壁に体幹部左側を強打した.造影CTにより左胸腔の液体貯留,弓部から下行大動脈周囲と上縦隔に血腫を認めた.下行大動脈には肺動脈分岐部レベルでflapと仮性大動脈瘤の形成を認め,外傷性胸部下行大動脈損傷と診断した.他臓器に出血性損傷を認めず,受傷後4時間で手術を行った.右大腿動静脈から部分体外循環を確立,左前側方開胸で到達し,大動脈パッチ形成術を行った.無輸血で経過し,左反回神経不全麻痺を合併したが,術後36日に独歩退院した.術後2年時のMRI検査では異常なく,上下肢間の血圧較差はなかった.小児大動脈疾患では成長に伴い遠隔期に再狭窄や動脈瘤の可能性があり,経過観察が必要と考えられた.

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リンパ管造影を併用した3D-CT検査が有用であった原発性乳糜心膜症の1手術例

加藤紀之, 櫻井一, 阿部知伸, 長谷川広樹, 澤木完成, 櫻井寛久, 杉浦純也

2006 年 35 巻 4 号 p. 246-250
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.246

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乳糜心膜症は,心嚢内に乳糜液が貯留する希な疾患である.今回,リンパ管造影を併用した3D-CT検査が外科的治療を行ううえで非常に有用であった原発性乳糜心膜症の1例を経験した.症例は36歳,女性.健康診断での胸部X線検査で心胸郭比の拡大を指摘され当院を受診した.心嚢穿刺で乳白色の心嚢液を認め,乳糜心膜症と診断した.脂肪制限食,ステロイド剤の内服を行ったが改善せず手術の方針となった.手術は胸腔鏡を併用し小開胸で胸管結紮術,心膜開窓術を行った.リーンパ管造影を併用した3D-CT検査は,胸管の走行,胸管と心嚢との交通部位を想定でき,手術に必要な十分な情報が得られ有用であった.

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両側巨大多発性腎嚢胞を伴う腹部大動脈瘤手術の1例

四方裕夫, 黒瀬公啓, 小畑貴司, 飛田研二, 森山学, 森田展代, 坂本滋, 鈴木孝治, 松原純一

2006 年 35 巻 4 号 p. 251-254
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.251

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腹部動脈瘤の手術のさいに偶然指摘される小さな嚢胞も含めると,腎嚢胞を合併する腹部動脈瘤は希ではないと思われるが,本邦での腎嚢胞あるいは嚢胞腎を伴った腹部大動脈瘤手術の報告はきわめて少ない.大きな腎嚢胞は動脈瘤の手術中に腎嚢胞が破裂・出血の報告もあり,さらに手術操作に支障をきたすこともあり,なんらかの対策が必要である.今回,77歳,男性の腹腔を圧迫する両側巨大多発性腎嚢胞を合併した腹部動脈瘤に対して,術前に巨大な両側腎嚢胞を超音波ガイド下に経皮的に穿刺吸引を行い約1,550mlを除去した.3日後,5.2cmの大動脈瘤と3.0cmの左総腸骨動脈瘤,2.6cm右総腸骨動脈瘤に対して腹部正中切開,腹膜外到達法で動脈瘤切除+Y字型人工血管置換術を施行した.術後経過は順調で,巨大な嚢胞性腎疾患を合併する腹部動脈瘤に対し経皮的穿刺内容液吸引は有用な方法であった.

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日本心臓血管外科学会理事長就任に当たって

高本眞一

2006 年 35 巻 4 号 p. i-ii
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.i

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心臓血管外科の将来像“山の彼方に幸が住むか”

北村惣一郎

2006 年 35 巻 4 号 p. iii-v
発行日: 2006/07/15
公開日: 2009/08/21

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.35.iii

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