The JA Aichi Welfare Federation consists of 8 hospitals, comprising 4 large and 4 mediumsized hospitals. The estimated population of the medical areas that the large hospitals serve has yet to decline notably. In the West Nishimikawa Medical Area, where Anjo Kosei Hospital is located, and in the North Nishimikawa Medical Area, where Toyota Kosei Hospital is located, the population is expected to remain mostly stable even up to 2040.
Together with Miyoshi City, Toyota City (population 480,000), where our hospital is located, is in the North Nishimikawa Medical Area and is located to the east of Nagoya City. Due to the Great Heisei Consolidation, the vast mountainous area to the northeast of Toyota City has been incorporated into the city. Then, including the urban area that historically made up the city, this medical area is the largest in Aichi Prefecture. The aging rate is increasing rapidly, and medical demand is expected to increase about 20% (an estimated 140,000 people) by 2040. Therefore, the issue that must be addressed is how to maintain the medical system in the face of rapid population aging in urban areas as well as in the vast mountainous areas,where the population has declined significantly.
　Our hospital opened as Kamo Hospital in 1947. After moving to its current location in 2008, the hospital was renamed Toyota Kosei Hospital. Although net income was significantly negative shortly after the move, total revenue has been steadily increasing since then. Net profit returned to being positive, but the profit margin of medical practice did not readily increase. In the first hospital director's inaugural year, net profit was only 1.5%. Partly because our hospital moved from the center of Toyota City to its northwestern outskirts, the decrease in patients from the city center and the southern part of the city had an effect.
　We are promoting changes in hospital management in line with the Community Medicine Concept, promoting an increase in the number of new patients from adjacent medical areas, increasing the referral rate, and promoting reverse referrals to streamline outpatient care functions. By optimizing the number of outpatients, we are seeking to allocate human resources to inpatient treatment and increase inpatient income. Thanks to these efforts, net profit has exceeded 8% in 5 years up to fiscal year 2019.
　Although we had been aiming to implement reforms to further improve the quality of medical care in the next few years, the impact of the COVID-19 pandemic this year has been immeasurable and has left us struggling. Hospital management has been strongly impacted since April, and no measures have been taken to compensate for the decline in medical income. As the end of the pandemic is unpredictable, the hospital itself needs to change its behavior. At the same time as managing COVID-19 patients in the community, securing income for continuing medical care is an important issue. Community medicine cannot be protected if the hospital cannot survive.

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　今回，保存的に治療した門脈ガス血症を伴う虚血性腸炎を3例経験したので報告する。
　症例1は84歳，男性。倦怠感，嘔吐，上腹部痛で救急外来受診した。症例2は72歳，男性。頚椎損傷でリハビリ病院入院中だったが，2日前から下痢，臍部痛が出現し転院となった。症例3は89歳，女性。上腹部痛，嘔吐で救急外来受診した。すべての症例でCT検査から門脈ガス血症を伴う虚血性腸炎と診断し，バイタルサインは安定していた。保存的治療の方針とし，3例とも経口摂取可能となり退院もしくは転院した。
　門脈ガス血症は，腸管壊死など重篤な疾患により出現する予後不良な徴候とされてきたが，近年では，保存的に治療し軽快する症例の報告も多くなってきている。門脈ガスを伴う虚血性腸炎に対しては，全身状態などを考慮した上で，保存的治療が選択され得ると考えられる。

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　出生時よりほぼすべての栄養摂取が胃チューブ経由で行なわれ，経口摂取を拒否しているVACTERL連合患児に対し，拒否が口腔過敏によるものとして栄養指導を開始した。しかし，拒否の改善が見られず，生来の発達遅滞と両側難聴もあいまって指導に難渋した。そこで，言語聴覚士に嚥下機能評価を依頼したところ，口腔過敏よりも経口摂食経験自体の不足と経管栄養への依存が関与している可能性を指摘された。そこで，田角らが提唱している「乳幼児の経管栄養を必要とする摂食障害に対するステップ対応」の活用を試みた。その結果，経口摂取確立に向けて段階的な実施計画を立てられるようになり，徐々にではあるが食行動の変化が見られるようになった。現在も経口摂取確立に至ってはいないが，試行錯誤を繰り返しながらアプローチを続けている。

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　膝関節屈曲制限の改善に苦慮した大腿骨骨幹部骨折術後症例を経験した。症例は20代女性。他院で大腿骨骨幹部骨折を含む多発外傷に対して，受傷翌日に順行性髄内釘固定術が施行され，受傷後75日にリハビリ目的で当院転院となった。紹介資料によると，大腿骨骨幹部骨折はAO分類C2であり，術後の単純X線画像では遠位側の髄内釘固定スクリューの1本が前方から後方へ挿入されていた。患者は受傷後90日に自宅退院となったが，膝関節に95°までの屈曲制限，膝前面に膝関節最終屈曲域での疼痛が残存していた。疼痛部位が上記スクリューの刺入部に一致することから，屈曲制限の原因は膝蓋骨上方支持組織の拘縮にあると判断，退院後の外来運動療法に膝蓋骨上方支持組織を対象としたアプローチを追加した。この結果，受傷140日目に膝関節の屈曲制限は150°と日常生活にほぼ支障ない程度に改善した。

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　当院では，2014年より心不全に対する包括的心臓リハビリテーションを導入した。導入当初，患者の生活指導率は77％だったが，2017年度は61％と低下していた。心不全に対する日常生活指導に対して看護師がどのような認識を持っているか調査した。当院では独自のパンフレットを使用し，心不全手帳を用いて自己管理するように指導を行なっている。2018年12月に循環科病棟に所属する看護師28名に生活指導に関する意識調査をアンケートにて実施した。結果は，「患者指導を意欲的に行なっている」26名（96％），「達成感がある」21名（80％）であった。「指導にマンネリを感じる」15名（58％）であった。患者指導で最も重点を置いているのは「生活背景の把握」14名，「心不全手帳」9名，「パンフレット指導」6名であり，看護師が主で行なっている項目が多かった。「自分の指導に不安を感じている」と5名（19％）が回答した。意欲的に指導している反面，長年の指導体制でマンネリ化していることがわかった。指導率が低下している原因は，指導に対するマンネリ化や，指導に関する不安であると推測された。今後，指導率の向上のために指導内容の確認，指導方法の見直しをしていく必要がある。

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