患者：17 歳，男性

主訴：顔面，体幹の多発する紅色丘疹

既往歴：3 歳時，水痘ワクチン 1 回のみ任意接種

家族歴：同居家族に同症状なし

現病歴：初診の 7 日前から微熱，咽頭痛があった。3 日前，38 度台の発熱があったため，近医耳鼻科を受診し，Covid19 感染陰性を確認後，アモキシシリン 250 mg を 2 回内服し解熱したが，体幹，四肢に約 5 mm までの紅色丘疹が多発してきた。前日，近医皮膚科を受診し，薬疹あるいは水痘疑い（デルマクイック^® VZV 弱陽性）で，精査加療目的で紹介された。

現症（図 1 ）：体温 35.8 度。全身状態良好。表在性リンパ節腫脹なし。顔面，体幹，四肢にかゆみのある約 5 mm までの紅色丘疹が多数散在していた。個疹は毛包一致性で，頂点に痂疲を付した丘疹も混在していた。口腔内，手足には皮疹はなかった。

臨床検査所見（下線は異常値を示す）：WBC 4040/μl（Neu 44.1％，Lym 46.5％，Mono 6.4％，Eo 2.5％），Hb 15.3 g/dl，Plt 17.5 万/μl，CRP 0.37 mg/dl，血沈 6 mm/h，AST 34 U/l，ALT 43 U/l，γ-GTP 82 U/l，LDH 233 U/l，IgG 1044 mg/dl，ASO 15 IU/ml，ASK 80 倍，水痘・帯状疱疹ヘルペス（VZV）IgM（EIA）4.34，VZV IgG（EIA）1160，HSV IgG（EIA）2.0 未満

病理組織学的所見（図 2 ）：腹部の紅色丘疹より生検した。表皮では，necrotic keratinocyte が散見されたが，水疱形成はなかった。毛包内はリンパ球や好中球などの多種の細胞浸潤に置換され，毛包上皮細胞の球状変性，壊死を認めた。真皮～皮下組織の毛包周囲，血管，汗腺周囲に著明なリンパ球の浸潤を認め，ヘルペス性毛包炎（herpetic folliculitis：HF）の所見に一致した。

治療と経過：初診時，当院で施行したデルマクイック^® VZV は陰性であったため，汗疹や毛囊炎と考え，経過観察としたが，2 日後，VZV の抗体価高値より，本症例はワクチン接種後罹患（breakthrough 水痘）と診断した。抗ウイルス薬を 1 週間投与し，皮疹は消退した。1 カ 月後も肝機能の上昇などなく終診とした。23 日後の VZV IgM（EIA）は 1.81，VZV IgG（EIA）は 468 であった。

50 歳，女性。菓子パンや卵焼きを摂取後に蕁麻疹を伴う呂律不良の症状を認めた。基礎疾患にプロテイン S 欠乏症による血栓形成傾向があったことから，頭蓋内病変が疑われ，頭蓋内病変の精査行われるも異常を認めなかった。その後も蕁麻疹症状は改善せず，view39 の検査結果から卵，乳の食物アレルギーが疑われ，当該食物の除去により，蕁麻疹症状は改善した。精査のために各種負荷試験を行った結果，卵の負荷試験で舌の腫脹とともに呂律不良を認め，卵アレルギーの診断となった。成人発症の卵アレルギーは稀であり，また，本症例は基礎疾患により食物アレルギーの診断に迷う症例であった。成人の食物アレルギーの診断においては，基礎疾患や内服薬，生活歴を加味したうえで，負荷試験により診断をつけることが患者の生活指導に役立ち，患者の QOL 向上につながる。

症例 1 は 79 歳，女性。5 年前からの右下腿の鱗屑を伴う約 5 mm から 1 cm の乾癬様皮疹で受診した。 症例 2 は 77 歳，男性。2 カ 月前からの両下腿の慢性色素性紫斑様の皮疹で受診した。症例 1 は真皮，症例 2 は真皮から皮下組織に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め，病理組織学的所見より皮膚サルコイドーシスと診断した。症例 1 では，生検後の詳細な問診で，3 年前にぶどう膜炎，1 年前に第 3 度房室ブロックの既往が判明した。当院初診時，心・眼病変の病勢は抑えられており，皮膚症状はステロイド外用，トラニラスト内服で軽快したが，初診 3 カ 月後に FDG-PET で心臓に異常集積と全身のリンパ節腫脹を認め，活動性心サルコイドーシスと診断された。症例 2 では初診時，肺・心・眼サルコイドーシスを疑う所見は認めず，皮膚サルコイドーシスと診断した。ステロイド外用とミノサイクリン，トラニラスト内服治療で 4 カ 月後に色素沈着となったが，4 年後にテント状周辺虹彩前癒着や豚脂様角膜後面沈着物などの典型的な眼症状が出現し，皮膚症状も再燃していた。症例 1，2 ともに初発症状は皮疹であり，病理組織学的所見により皮膚サルコイドーシスと診断した。皮膚病変は他臓器より生検しやすいため診断に有用であり，初診時から生検することが望ましい。また，遅れて多臓器病変が出現する可能性を患者に伝えておく必要がある。

84 歳，男性。初診の 2 週前より舌に疼痛，四肢を中心に紅斑が出現し受診した。初診時，多発性口腔潰瘍と四肢末端を中心に多発する浮腫性紅斑と緊満性水疱がみられた。血清の抗 BP180 抗体は陰性で，皮膚生検を施行し HE 染色像にて好中球優位の炎症細胞浸潤を伴う表皮下水疱がみられたことから，線状 IgA 水疱性皮膚症（linear IgA bullous dermatitis：以下LAD）を疑い，ステロイドの全身投与やジアフェニルスルホン（レクチゾール^®）の内服を開始したが，治療反応に乏しかった。その後，得られた蛍光抗体法，免疫ブロット法，ELISA 法などの所見より後天性表皮水疱症（epidermolysis bullosa acquisita：以下EBA）と確定診断し，コルヒチンを追加したところ口腔粘膜病変ならびに皮疹は顕著に改善傾向を示した。EBA は炎症型と非炎症型に大別され，炎症型はいくつかの亜型が報告されている。自験例は口腔内に難治性潰瘍があったこと，皮疹の性状，分布ならびに組織学的に古典型の EBA よりも炎症細胞浸潤が著明であったこと，蛍光抗体直接法ならびに間接法にて IgA 抗体の検出がなかったことから，炎症型 EBA の LAD 型と考えた。

症例 1：51 歳，男性。初診 3 カ 月前より左胸部に膿瘍，瘻孔が出現し，当科を受診した。臨床像と経過から化膿性汗腺炎の重症と診断した。初診 4 週後よりアダリムマブ投与を開始し，導入 6 週後には瘻孔や膿瘍はすべて瘢痕化した。その後も治療を継続し，症状の再燃がないため，導入 26 週後より投与間隔を延長したが，現在まで再燃なく経過している。症例 2：58 歳，男性。臀部の膿瘍を認め当科を受診した。 化膿性汗腺炎の重症と診断し，初診 2 週後よりアダリムマブ投与を開始した。導入 4 週後には症状は軽快した。導入 9 週後にアダリムマブ投与を終了し，初診 12 週後にデブリードマンおよび植皮術を行った。 術後，症状の再燃はみられていない。化膿性汗腺炎の病態は，かつては細菌感染と考えられていたが，最近では自己炎症性疾患とする考えが主流となっている。近年，病態に重要な因子をターゲットにした生物学的製剤の有効性を検証する臨床試験が多数施行されており，本邦でも 2019 年 2 月に抗 TNF-α 抗体製剤であるアダリムマブが保険適用された。今後も化膿性汗腺炎の原因の理解が深まることで新規薬剤誕生が期待される。また，更なる症例の検討により，症状改善後のアダリムマブの投与方法の議論も必要である。

24 歳，男性。初診の 5 カ 月前に腹痛と発熱を生じ，胃腸炎と診断されたが，抗生剤内服で軽快した。初診の 4 カ 月前に陰囊の硬結に気がついた。発熱・陰囊腫大を伴うようになり，切開排膿・抗生剤による治療を行われたが，症状を繰り返したため，当科へ紹介された。左陰茎基部に腫脹と皮下硬結があり，圧迫にて排膿がみられた。陰囊の瘻孔を壁ごと全切除する目的に全身麻酔下で手術を行ったが，瘻孔は背側（肛門方向）の深部まで続いており，広範囲の死腔と不良肉芽を認めた。腹部 CT では陰茎根部左側から肛門管左側にかけて軟部影がみられた。また，創部培養からは腸内細菌が検出された。病理組織学的に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫がみられなかったが，陰囊の瘻孔が腸管と連続している可能性を考え，消化器内科・外科へ紹介し，クローン病（以下 CD）と診断した。CD の皮膚病変は多彩であり，難治性・再発性の瘻孔では CD に伴う痔瘻の可能性を考慮する必要がある。

82 歳，男性。増殖性天疱瘡に対して当院通院中に左耳介前部に角化性結節を生じ，病理組織学的に Papillated Bowen's disease（以下 pBD）の診断であった。PSL 9 mg の内服を継続し，病変部の拡大切除と全層植皮術を行った。術後の経過は問題なく，術後 7 日目に退院した。増殖性天疱瘡は尋常性天疱瘡の最も稀な一型である。また，pBD はヒトパピローマウイルス感染に伴い生じる稀な Bowen 病の一型である。 頭頚部が好発部位であり，臨床的には境界明瞭の疣贅状丘疹を呈する。また，組織学的にはコイロサイトを認める。これまで増殖性天疱瘡に悪性腫瘍を合併した報告例は 3 例のみであり，pBD を合併した報告例は認めない。pBD は角化性結節の臨床を呈し増殖性天疱瘡と鑑別が困難の場合がある。増殖性天疱瘡の患者は治療中に角化性病変を認めた場合は pBD の可能性があるため，積極的に生検を行うことが有益と考える。

75 歳，男性。左腋窩に約 5 cm の硬く可動性不良な皮下腫瘤を触知した。皮膚生検の病理組織学的所見では腫瘍細胞がみられ好酸性や空胞性の細胞質を有しており粘液染色が陽性，核は大小不同，核分裂像がみられ転移性皮膚腫瘍が疑われた。PET-CT と上下部内視鏡検査を行ったが，明らかな原発巣は認めなかった。拡大切除と所属リンパ節郭清が施行され，全切除標本では真皮から皮下脂肪組織に腫瘍細胞が壊死や線維性間質を伴って結節を形成していた。明らかな腺腔構造や断頭分泌は認めなかったが，腫瘍周囲に副乳を認めず解剖学的にアポクリン腺の生理的存在部位に生じていること，腫瘍細胞が好酸性の胞体を有し免疫組織化学染色にて CK7 陽性，GATA3 および androgen receptor で一部陽性であることも併せて低分化の皮膚原発腋窩アポクリン癌と診断した。アポクリン癌はアポクリン腺由来の稀な悪性腫瘍であり，明確な診断基準がないため診断の確定には転移性皮膚腫瘍，副乳癌などの除外が必要とされる。今回我々は稀な皮膚原発腋窩アポクリン癌を経験したので報告する。

基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）と有棘細胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）に肉腫様変化を示したcarcinosarcoma（癌肉腫）の 1 例を報告する。77 歳，女性。鼻背部の腫瘤を主訴に受診し，生検にて異型表皮細胞，異型紡錘形細胞が認められ，上皮系，間葉系の悪性腫瘍が疑われ切除術が行われた。全切除標本で病変の基部の一端に基底細胞様細胞が胞巣を形成する部分と，異型表皮細胞が増殖する部分があり，各々 BCC，SCC と診断した。病変の大部分はマッシュルーム状に外方に突出し，突出部は巨細胞，骨様組織を混じた異型のある紡錘形間葉系細胞からなり，悪性線維性組織球腫に類似した肉腫であった。BCC，SCC の部分はパンサイトケラチンなどの上皮系マーカーが陽性，間葉系の部分はビメンチンなどの間葉系マーカーが陽性であった。BCC の部分から索状に連続する上皮系異型細胞は狭い移行帯を挟んで異型紡錘型細胞に変化していた。移行帯では一部の異型上皮系細胞でパンサイトケラチン，ビメンチンが共陽性であったが，異型紡錘型細胞はパンサイトケラチンが陰性でビメンチンのみが陽性であった。SCC の浸潤部でも同様の共陽性所見が認められた。これらの所見から自験例を BCC と SCC に肉腫様変化を示した carcinosarcoma と診断した。

65 歳，男性。前立腺癌に対しドセタキセル開始 1 週間後に背部右側から腹部右側に瘙痒を伴う発赤が出現し，次いで背部左側から腹部，さらに腰部右側にも拡大し，疼痛・水疱も伴った。皮疹は両側 Th8，右 Th12 から L1 領域に一致しており，多発性帯状疱疹と診断した。汎発疹や脳炎などの合併症はなく，アシクロビル投与で治癒し，多発性帯状疱疹であっても通常の帯状疱疹治療で有効であった。過去の症例のまとめでは，多発性帯状疱疹は悪性腫瘍合併率が高く，帯状疱疹後神経痛の頻度は多い傾向にあったので，若干の考察を交えて報告する。

2021 年 9 月～12 月および 2022 年 10 月～12 月の 7 カ 月間に学生ボランティア 46 名に対し超極細繊維を使用した低刺激性不織布マスクと通常品不織布マスクをそれぞれ 4 日間ずつ装着してもらい，その安全性および有用性についてクロスオーバー試験を実施した。低刺激性不織布マスクを 4 日間にわたり装着した結果，有害事象は認められず全例において安全に使用できることを確認した。医師の観察による皮膚症状の評価では，試験前後で低刺激性不織布マスク使用群において乾燥に有意な改善が認められた（p＜0.01）。また，肌状態（うるおい感，かゆみの程度）についてVAS（Visual Analogue Scale）を用いて評価したところ，肌のうるおい感は試験前後で低刺激性不織布マスク使用群において有意なスコアの増加が認められ（p＜0.05），かゆみの程度は通常品使用群と比較して有意なスコアの減少が認められた（p＜0.05）。 DLQI（Dermatology Life Quality Index）は，試験前後で低刺激性不織布マスク使用群において有意な総合スコアの低下が認められた（p＜0.01）。低刺激性不織布マスクの使用感をスコア化し通常品と比較すると，刺激感は少なく（p＜0.01），使い心地は良く（p＜0.01），使用継続希望は高かった（p＜0.01）。これらの結果から，超極細繊維を使用した低刺激性不織布マスクは日常生活において安全に使用でき，乾燥やかゆみの軽減効果が期待できるマスクであると考えた。

Dinesh Khanna, MD, MSc, is Professor of Medicine and Director, University of Michigan Scleroderma Program. He holds the Frederick G.L. Huetwell Professorship in Rheumatology. Dr. Khanna has published over 550 peer-reviewed articles and book chapters. He is the Principal Investigator on the National Institutes of Health and industry-sponsored clinical studies. He is the coordinating PI for investigator-initiated and pharmaceutical sponsored clinical trials in scleroderma that led to the regulatory approval of tocilizumab in scleroderma- associated interstitial lung disease. His current research focus on developing, validating, and refining outcome measures in rheumatic diseases and designing controlled trials. He is lead author of the scleroderma composite index (called ACR CRISS and Revised CRISS) that is undergoing regulatory review as an approvable endpoint. He received the prestigious 2015 Henry Kunkel Young Investigator Award from the American College of Rheumatology and was inducted in the 2023 American Society for Clinical Investigation.