患者：41 歳，男性

主訴：胸の黄色い皮疹

既往歴：高尿酸血症

薬剤歴：フェブキソスタット

家族歴：特記事項なし

生活歴：政治家で，ワイシャツ着用が多い。高カロチン血症を来すような食物摂取歴等はない。

現病歴：同居家族に胸の黄色変化を指摘され初めて気づいた。1 週間ほど様子を見ていたが，消退しないため受診した。

初診時現症：前胸部正中部に，無症状の淡い黄色調変化を認めた（図 1 a）。

検査：KOH 直接鏡検法にて，真菌要素陰性。他院内科で施行された血液検査で，血清尿酸値上昇以外異常所見なし。皮膚生検は，患者の了承が得られず未施行。

診断と経過：皮下出血に伴う皮膚黄色症（xanthoderma）と診断し経過観察したところ，約 1 週間後にほぼ自然消退した（図 1 b）。

患者：8 歳，女児

主訴：右側腹部の黒色斑

既往歴：特記事項なし

現病歴：幼児期より右側腹部に母斑様の黒色斑があった。初診 2 カ月前から急速に黒色斑周囲に小丘疹が出現した。近医でステロイド外用が処方され母斑周囲の小丘疹は消失したが，黒色斑周囲に色素沈着と小水疱が生じ，瘙痒を伴うようになったため精査目的で当科を紹介となった。

初診時現症：約 4.0×3.5 mm の黒色斑周囲に 16.5×10.5 mm 大の楕円形で褐色調の小水疱を伴う局面を認めた（図 1 ）。

病理組織学的所見：黒色斑に一致して，軽度肥厚と海綿状態を伴った表皮基底層に色素細胞様細胞が孤立性に増殖し，真皮乳頭層では小胞巣を形成していた。真皮浅層には血管周囲性にリンパ球を中心とした炎症細胞が浸潤していた（図 2 a，b）。免疫組織化学染色にて，色素細胞様細胞は Melan-A が陽性であった（図 2 c）。黒色斑周囲の表皮はびらんと痂皮を伴い不規則に肥厚し，より高度の海綿状浮腫を認めた（図 2 d）。

診断：臨床像と病理組織学的所見より，Meyerson Nevus と診断した。

患者：25 歳，男性

主訴：陰囊左側の皮下腫瘤家族歴：特記事項なし

現病歴：幼少期より陰囊左側の皮下腫瘤を自覚していたが，最近増大傾向がみられたため，前医を受診した。 手術希望にて当科へ紹介となった。

初診時現症：陰囊左側に約 3 cm の表面が隆起した皮下腫瘤（図 1 ）を触知した。弾性硬で，下床との可動性は良好であった。

画像所見：超音波検査で陰囊左側皮下に不整形で境界明瞭な 34×13 mm の充実性腫瘤がみられた。腫瘤の大部分は低エコー領域であったが，一部に高エコー領域がみられた。高エコー領域ではドップラー表示で血流シグナルを認めた。

手術所見：腫瘤の辺縁に沿って紡錘形に皮切を加え，鞘膜腔に達した。腫瘤は精巣，精巣上体との連続性はみられず，周囲から容易に剝離可能であった。皮膚と腫瘤を一塊として摘出した。腫瘤は表面平滑で，白色調を呈していた（図 2 ）。

病理組織学的所見：結節状の病変（図 3 a）で，束状の紡錘形細胞が密に錯綜する Antoni A 型と細胞密度が低く，浮腫状変化がみられる Antoni B 型と考えられる像がみられた（図 3 b）。核の異型は軽度で，核分裂像や壊死はみられなかった。免疫組織化学染色にて S-100 蛋白陽性であった（図 4 ）。

診断：神経鞘腫

患者：40 歳，女性

職業：スポーツジムのインストラクター

家族歴：娘（13 歳）と夫に同症状なし

現病歴：半年前から，左下肢に自覚症状のない淡紅色丘疹が出現し，徐々に増大してきたため当科を受診した。

初診時現症：左大腿，下腿にそれぞれ 3×2 mm，3×3 mm の境界明瞭な淡紅色丘疹を認めた。個疹は淡黄色で光沢を有する表面凹凸不正な丘疹で，中央部はやや陥凹するも臍窩形成は明瞭ではなかった（図 1：左下腿）。

ダーモスコピー所見：全体は淡紅色調で内部に数個の黄白色リング状構造を認め，その周囲に毛細血管拡張（crown vessels）がみられた（図 2 ）。

病理組織学的所見：表皮が真皮方向に房状に増殖肥厚し，表皮内に好酸性の封入体（molluscum body）を多数認めた（図 3 ）。

診断：以上の所見より伝染性軟属腫 molluscum contagiosum（以下 MC）と診断した。

27 歳，女性。切迫早産に対し妊娠 24 週からリトドリン塩酸塩内服を開始し 28 週から増量された。29 週に両上肢に紅斑が出現し，その後皮疹が全身に拡大し膿疱を伴うようになった。初診時全身に浮腫性紅斑と多数の小膿疱を認め，膿疱を含む紅斑部からの皮膚生検では表皮内に Kogoj 海綿状膿疱を認めた。細菌培養検査は陰性であった。リトドリン塩酸塩を中止し，プレドニゾロン（PSL）30 mg（≒0.5 mg/kg/day）内服を開始したところ皮疹は消退傾向となったため PSL は 19 日間で減量中止とした。切迫早産の症状は落ち着いており，以降の妊娠経過中は切迫早産に対する薬剤は使用されなかった。その後は皮疹の再燃なく経過し出産後の産褥期も含めて再発はみられなかった。薬剤リンパ球刺激試験は陰性であったが，治療経過やリトドリン塩酸塩による膿疱型薬疹の報告が多数あることから同薬剤による膿疱型薬疹と考えた。膿疱型薬疹と急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis；AGEP）は重複部分があり，自験例は発熱の項目を除き AGEP の診断基準を満たしていた。今回は膿疱型薬疹と診断したが，自験例のような症例は AGEP の不全型ないし軽症型として定義することを検討すべきと考えた。

2018 年 8 月から 2021 年 5 月までの期間に，周術期に使用した薬剤によるアナフィラキシーショックの疑いで当科で精査を行った症例は 4 例だった。症例は男女 2 名ずつで，年齢は 29～74 歳（平均 56.3 歳）だった。全症例で皮膚テストを行い，原因の特定に至った。その内訳は，第一世代セフェム系抗菌薬であるセファゾリンが 2 例，筋弛緩薬であるロクロニウムが 1 例，局所麻酔薬関連が 1 例だった。自験例を通じ，原因特定には皮膚テストが非常に有用であり，特に術前の症例で使用可能な薬剤を検索することは医師・患者双方にとって極めて重要かつ有益であることが改めて示唆された。中でも，筋弛緩薬は相互の交差反応性が高く，1 つの筋弛緩薬で皮膚テスト陽性となった場合，その他の筋弛緩薬も使用不可になる可能性がある。そのため，他の筋弛緩薬を使用する前に皮膚テストを検討する必要があり，自験例でロクロニウムが陽性だった患者に対しても今後実施する予定である。

症例 1：67 歳，女性。X－23 年関節リウマチ（RA）を発症した。アバタセプトからトシリズマブ（TCZ）へ変更 1 カ月後，四肢体幹に紅色丘疹や膿疱が出現した。生検では表皮内に好中球浸潤，真皮浅層に白血球破砕性血管炎を認めた。プレドニゾロン（PSL）3 mg/日から 7.5 mg/日へ増量し，ステロイド外用で改善したため TCZ を継続したが皮疹は再燃しなかった。症例 2：65 歳，女性。X－15 年RA を発症した。PSL 20 mg/日，タクロリムス 3 mg/日併用で症状は改善したが，PSL 10 mg/日から 9 mg/日へ減量，インフリキシマブを TCZ に変更 1 カ月後に両下腿に小潰瘍が多発し，急激に拡大した。痂疲を伴う紫斑が散在し，最大 8 cm までの黄白色壊死組織を付す皮膚潰瘍がみられた。生検では表皮内膿疱，真皮浅層に白血球破砕性血管炎を認めた。TCZ を中止し，PSL 50 mg/日に増量し，シクロホスファミドパルスを 6 回施行したところ潰瘍は上皮化し治癒した。自験例はいずれも TCZ 初回投与後に皮膚症状が出現し，病理組織学的に白血球破砕性血管炎を呈した。TCZ は血管炎治療にも用いられるが，今回 TCZ 投与後に血管炎を伴う皮疹が生じたため，paradoxical reaction の可能性を考えた。文献的には TCZ のparadoxical reaction 10 例中 4 例で投与継続可能であり，症例 1 でも投与を継続した。TCZ は RA に有効な薬剤であり，その副作用としての皮疹には十分注意した上で継続可否の判断をすることが重要である。

75 歳，男性。3 週間前より出現した右背部痛のため入院した。入院時の血液検査で膵アミラーゼ 1654 U/l，リパーゼ 3946 U/l と高値であり，精査で慢性膵炎急性増悪と診断した。膵炎に対する治療を開始し，入院 10 日目より両下腿に軽度圧痛を伴う紅色皮下結節が多発し，右鼠径部にも浮腫状紅斑が出現した。両部位より皮膚生検を行い，下腿の病理組織学的所見では小葉中心性脂肪織炎および Ghost-like cell が得られ，皮下結節性脂肪壊死症と診断した。皮下結節性脂肪壊死症は膵疾患のうち 0.34％に合併する比較的まれな疾患であり，その発症機序は未だ解明されていない。以前は膵逸脱リパーゼによる全身の脂肪組織の変性壊死と考えられていたが，現在では膵臓および周辺組織の破壊により誘導されたサイトカインが引き起こす全身性炎症反応症候群（SIRS）であるという仮説がある。自験例においては食事再開後に慢性膵炎が再燃し膵逸脱酵素の再上昇がみられたが皮疹の再増悪はみられず，後者の仮説を支持するものと考えた。また自験例では右鼠径部の皮膚生検において隔壁性脂肪織炎がみられており，右下腿とは病理組織学的所見が異なった。しかし好発部位は下腿であるが，躯幹への発症例も報告されていることや，下腿と同時に出現し共に浮腫状で循環不全の関与が考えられることから，一元的なものと考えられ，今後小葉中心性脂肪織炎に進展するまでの過程であった可能性を考えた。

82 歳，男性。既往歴に糖尿病，狭心症（冠動脈バイパス術後），慢性心房細動があったが悪性腫瘍はなかった。初診の 3 カ月前から頚部左側，左中指，右下腿に紅色結節が生じて当科を受診した。いずれも径 2 cm までの小腫瘍であり，切除・生検を行った。病理組織学的に小型の poroid cell が包巣の大部分を占め，汗孔腫と診断した。その後，経過を見ていたが，2 年後より徐々に白血球数が増加し（22，500/μl，Mono 37.0％），骨髄穿刺では顆粒球系と巨核球系の 2 系統の異型性を認めた。慢性骨髄単球性白血病と診断されたが，高齢のため経過観察となった。その後も病勢の進行は緩徐であった。白血病診断の約 2 年後には白血球数が 47，400/μl と増加したのでヒドロキシカルバミドの投与が開始となった。さらに抗がん剤開始の半年後には背部に 4 個目の汗孔腫が生じた。多発性汗孔腫の発生については，造血器系悪性腫瘍の既往やこれに対する放射線治療・化学療法との関連が論じられているが，多発性汗孔腫が先行した症例は内外を通じて最初であった。

34 歳，男性。基礎疾患に全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus，以下 SLE）があり，プレドニゾロンの維持内服がされていた。初診 3 カ月前より下口唇に潰瘍が出現し，口唇ヘルペスの診断で抗ウイルス薬による加療が行われたが改善せず，当院を紹介となった。病理組織診断は有棘細胞癌（squamous cell cartinoma，以下 SCC）であった。ループス腎炎で血液透析中であること，菌血症を繰り返し感染性心内膜炎，急性縦隔炎などの重症感染症の既往もあることから，手術はリスクが高いと判断し根治的放射線療法を行った。その後 1 年間再発は認めていない。SCC は高齢者の露光部に発症することが多いが，SCC の発生母地となる熱傷瘢痕や基礎疾患に光線過敏や円板状エリテマトーデス（discoid lupus erythematosus，以下 DLE）などがある患者，免疫抑制状態にある患者では発症のリスクが増加する。本症例では SLE に伴う明らかな日光過敏や DLE，日光口唇炎などの先行病変は認めておらず，若年で口唇有棘細胞癌を発症した原因として紫外線への曝露や SLE 及びその治療による免疫抑制状態が考えられた。根治的放射線療法は再発リスクが高く，また患者が免疫抑制状態であることから今後も慎重な経過観察が必要である。

66 歳，女性。17 年前に発症した関節リウマチに対し 11 年前よりメトトレキサート（methotrexate：MTX）を内服していた。8 カ月前に右下腿を打撲し同部位に潰瘍を生じたという。改善しないため当科紹介となった。右下腿，右大腿，背部に多発する皮膚潰瘍が認められ，周囲に色素沈着と皮下硬結を伴っていた。また CT では右肺下葉に結節影を認めた。右下腿と背部の皮膚生検で真皮から皮下脂肪織に CD20 陽性の大型異型リンパ球が多数浸潤しており，腫瘍細胞は LMP-1，EBER 陽性で組織学的に EBV 感染を確認した。MTX 中止により皮下硬結の範囲は速やかに縮小し，右大腿と背部の潰瘍は約 1 カ月で上皮化した。肺の結節影も縮小傾向で，病理組織像と臨床経過から MTX 関連リンパ増殖性疾患（methotrexate-associated lymphoproliferative disorders：MTX-LPD）と診断した。右下腿の潰瘍は難治だったため，組織学的にリンパ増殖性疾患の所見のないことを確認し植皮術を行った。その後は寛解を維持し，リンパ増殖性疾患の再発および関節リウマチの増悪はない。MTX-LPD の皮膚潰瘍は多発例が多く，紅斑，結節，腫瘤といった原発疹が存在することを特徴とするが，単発例も存在し下腿は好発部位の一つである。MTX を内服中の患者に下腿潰瘍を生じた場合，MTX-LPD を鑑別に挙げる必要がある。

25 歳，女性。初診 7 日前に嘔吐症のため左手背部に点滴をした。初診 6 日前に飼い犬に左手関節部を噛まれ受傷した。初診 2 日前より左手背部と左手関節部に疼痛と握雪感が出現し，徐々に左上肢に拡大したため当科を受診した。左手関節部に軽度の発赤と腫脹がみられ，同部に刺青を認めた。血液検査で炎症反応の上昇は軽度であり，CT 検査で左上肢の筋肉浅層および筋間にガス像を認めた。ガス像は前胸部，頚部，縦隔内の広範囲に進展していた。初診時，ガス壊疽を疑い抗生剤点滴投与と高気圧酸素療法で治療を開始した。経過中，全身状態は比較的良好で，各種培養検査は全て陰性だったため，非感染性の外傷後皮下気腫と診断した。外傷後皮下気腫の原因は，感染性と非感染性に大別できる。自験例では，非感染性が疑われ外的誘因として点滴と犬咬傷と刺青の 3 つを考えた。主に，点滴または犬咬傷により創内に流入した空気が筋肉の収縮によって広範囲に散布されガスが生じた可能性を考えた。臨床所見や検査所見に乏しい症例は，非感染性の外傷後皮下気腫を考慮することが重要である。

6 カ月，男児。出生・発達に異常なし。生後 4 カ月に BCG を接種された。BCG 接種 7 週後より接種部周囲に丘疹が出現した。近医を受診し外用ステロイド処方されるも丘疹は顔面を含む略全身に広がり BCG 接種 5 週目より生じた肛門周囲膿瘍とともに，BCG 接種 8 週目に当院小児科より院内紹介となった。全身性播種性 BCG 感染症との鑑別のため丘疹部と腋窩リンパ節から生検を行い病理組織学的にいずれからも乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽組織を認めたが Ziehl-Neelsen 染色では抗酸菌陰性であった。培養で腋窩リンパ節から抗酸菌を検出したが肛門周囲膿瘍からは検出しなかった。以上の臨床経過から丘疹状結核疹と診断し抗結核薬による治療は行わず経過観察の方針とした。当科初診 2 カ月で色素沈着を残し丘疹は消退した。自験例を含め接種時の年齢の記載がある本邦報告例 25 例の臨床的特徴について検討を行った結果，接種から発症までの平均期間は 4.7 週で多く丘疹状結核疹の症例はステロイド外用や無治療により平均 2 カ月で皮疹の消退が得られた。また，低年齢での BCG 接種と丘疹状結核疹の発症との関連が推察され，BCG の最適な接種時期に関しては今後も検討の余地があると考えられた。

爪白癬は高齢化に伴い有病率が上昇する慢性かつ難治性の疾患であり，特に高齢者においては爪の肥厚に伴う下肢機能の低下から，歩行困難や転倒などのリスクが高くなるため，高齢者における爪白癬の治療意義は大きい。ホスラブコナゾールは，2018 年に上市された経口抗真菌薬であり，治験では 75 歳未満の高齢者への有効性は確認されているものの，75 歳以上の後期高齢者においては検討されていない。そこで本研究では，後期高齢者に対するホスラブコナゾールの有効性ならびに安全性について検討した。当院皮膚科にて爪白癬の診断を受け，内服治療を希望した前期高齢者（64 名：男性 31 名，女性 33 名）および後期高齢者（121 名：男性 59 名，女性 62 名）を対象とし，ホスラブコナゾールを 12 週間投与した。投与期間および観察期間中の副作用や有害事象の頻度を算出し，治療の有効性は投与開始 48 週後の第 1 趾爪甲混濁比と完全治癒率により評価した。経過中，両群間で副作用や有害事象の頻度に有意差はなかった。投与 48 週後の第 1 趾爪混濁比の減少率は各々前期高齢患者群で 86.9％，後期高齢患者群で 82.0％と有意差なく低下し，完全治癒率は前期高齢患者群 66.7％，後期高齢患者群 63.3％と同様に高い数値を示した。ホスラブコナゾールは後期高齢者においても高い臨床効果があり，比較的安全な爪白癬治療法である。

Dr. Rosenblum received his medical degree and PhD from the Medical College of Wisconsin. Subsequently, he completed his dermatology residency training at UCSF in the prestigious Physician-Scientist Training Pathway.He joined the UCSF faculty in 2012 and since that time has become one of the world's leading skin immunologists.Dr. Rosenblum is a recipient of the Burroughs Wellcome Fund Career Award for Medical Scientists,the NIH Director's New Innovator Award, the Dermatology Foundation's Charles & Daneen Stiefel Scholar Award in Autoimmune & Connective Tissue Diseases, as well as multiple NIH R01 & R21 awards.Dr. Rosenblum was named the William Montagna Lecturer by the Society for Investigative Dermatology. He was the scientific co-founder of Delinia Bio., which was sold to Celgene in 2017. Currently, Dr. Rosenblum is co-founder of TRex Bio. and Sitryx Bio.