背景：生理食塩水負荷Pd/Pa（saline induced Pd/Pa ratio；SPR）は冠血流予備量比（fractional flow reserve；FFR）計測の際に行う薬剤負荷を必要としない虚血診断検査である．SPRはResting Pd/Paと同様にニコランジルを用いたFFR（N-FFR）計測と比較しても副作用が少なく，患者にとって負担の少ない方法であるが，N-FFRとSPRの相関や診断精度に関する報告はいまだ十分に行われていない．

　目的：SPRとN-FFRを同時施行し，両者の相関を調べ，FFR＜0.80となるSPRのカットオフ値を決定する．

　方法：2012年4月から2021年1月の間に当院に安定狭心症の診断で入院した898名の患者のうち，侵襲的冠動脈造影後に同一の中等度冠動脈狭窄（目視30-90％狭窄）に対してSPRとN-FFRを同時施行した448症例520病変を本研究の解析対象とした．これらの患者に対してSPRとN-FFRの関係を解析し，さらにN-FFRのカットオフ値0.80を基準としたSPRのカットオフ値をROC曲線（receiver operating characteristic curve）にて算出した．

　結果：両者の中央値はSPR 0.92（IQR 0.87-0.96），N-FFR 0.85（IQR 0.78-0.90），SPRとN-FFRは強い正の相関（r＝0.89：p＜0.01）を認めた．N-FFR≦0.8に対する予測解析では，ROC曲線から算出したSPRのカットオフ値は0.89（感度85％，特異度87％），曲線下面積（area under the curve；AUC）は94％であり，カットオフ値0.89を用いた際の診断精度は87％であった．

　結論：SPRはN-FFRと強い正の相関を示し，高い診断精度を認めた．SPRは薬剤負荷を必要としないため，より侵襲性の低い機能的虚血評価が可能なことから有用な検査方法の1つとなりうる．

　症例は79歳の男性．左肺上葉切除後，同部位肺アスペルギルス症のため当院呼吸器内科に通院中であった．自宅浴室で身動きがとれなくなっているところを家族に発見され救急搬送された．ヘモグロビン（Hb） 5.5 g/dLと高度の貧血を認めており，またトロポニンI 512 pg/mLと上昇，心電図上V2-V5誘導でT波が増高しており急性冠症候群（ACS）を疑い，冠動脈造影（CAG）を施行した．3枝に中等度以上の狭窄を認め，2枝で虚血陽性であった．しかしいずれも末梢まで遅延なく造影されておりACSを示唆する所見を認めなかったため経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は施行しなかった．左室造影（LVG）では心尖部下壁～心尖にかけて無収縮を認めていた．数時間後，排便時に悪心・意識レベル低下を認めたのち無脈性電気活動（PEA）となった．心肺蘇生（CPR）を継続しながら経皮的心肺補助法（PCPS）を確立しCAGを施行した．左前下行枝（LAD）末梢側に血栓様所見を認めたが，心停止の原因と考えにくく，心肺停止に伴う二次的な所見と考えられた．LVGでは心尖部から造影剤の漏出を認め左室自由壁破裂と診断した．ハートチームで外科的介入を検討したが検査中に原因不明の腹腔内出血を認めPCPSが回転不良をきたしており，救命困難と判断し永眠された．病理解剖を行い，たこつぼ症候群に伴う心破裂と推察した．また左肺と胸壁・心膜との強固な癒着，胸骨圧迫による横隔膜損傷により腹腔内に出血が及んでいたことを確認した．病理所見から病態を推測できた1例であり報告する．

　症例は47歳女性である．20XX年12月下旬，喉の違和感と呼吸困難感を主訴に当院呼吸器内科を受診した．頸胸部造影CT検査で心嚢液貯留を認め，循環器内科へ入院した．諸検査後，心嚢液の増加を認めなかったため年末に一時希望退院とした．しかし，数日後に意識消失・低血圧で救急搬送され，心タンポナーデの診断で緊急入院した．心嚢穿刺を行い，血性心嚢液500 mLをドレナージした．PR3-ANCAとMPO-ANCAの両者陽性が判明したため，ANCA関連血管炎による心膜炎をまず疑い，ステロイド治療を開始した．ステロイドを維持量まで漸減した後，他の原因検索目的で冠動脈CTと冠動脈造影を追加で施行した．精査の結果，破裂後に血栓化した冠動脈肺動脈瘻が明らかとなった．外科的切除術を施行し，術後は経過良好である．冠動脈肺動脈瘻は比較的稀な冠動脈奇形であるが，それが動脈瘤化しての破裂例は非常に稀である．本症例を含めて本邦では32例の報告があり，文献的考察を加えて報告する．また本症例におけるANCA関連血管炎の関与は不明であった．

　急性B型大動脈解離における脊髄虚血は比較的稀な合併症であり，その2例を経験したので報告する．

　症例1：63歳，男性．11時頃突然背部痛を自覚し，12時30分当院に救急搬送となった．当初保存的加療を行っていたが，16時頃から腹痛および下肢痛を訴え，腹部下肢チアノーゼの所見を認めた．左大腿動脈以下拍動触知せず，両下肢麻痺を認めた．緊急胸部ステントグラフト内挿術（TEVAR）に加え左腎動脈および腸骨動脈ステント留置を施行した．発症後8時間で偽腔血栓化および真腔拡大，主要臓器灌流に成功したが，術後完全対麻痺となり術後43日目にリハビリ目的に転院となった．

　症例2：60歳，男性．8時頃突然に腰背部痛を自覚，10時頃から両下肢虚血症状および右下肢麻痺が出現し，当院に救急搬送となった．脊髄虚血，腹部主要臓器および下肢虚血などmalperfusionを伴い，緊急TEVARを施行した．発症後11時間でentryの閉鎖および真腔拡大，主要臓器灌流に成功したが，術後完全対麻痺となり術後34日目にリハビリ目的に転院となった．

　脊髄虚血を合併した急性B型大動脈解離に対し，緊急TEVARを施行し救命しえたが，対麻痺の改善を得ることができなかった2例を経験した．脊髄虚血合併症例をいかにして治療するかが，重要な課題であると考えられた．

　Fontan循環に伴う低心拍出とうっ血肝は心臓肝障害の主な原因であり，時に高度な肝線維化へ進行し，肝癌を合併する場合がある．一方で，Fontan術を受けていない先天性心疾患（CHD）患者の肝癌合併も稀だが報告されている.

　症例は30歳女性．日齢1に心雑音，チアノーゼを認め，総動脈幹遺残症と診断され，生後4カ月でRastelli術を施行し，術後に重度の低心拍出量症候群を合併した．さらに感染性心内膜炎合併のため生後6カ月で人工血管置換術を施行した．精神遅滞を合併し，その後，右室圧上昇に対し，4歳3カ月，12歳7カ月で右室流出路形成術を施行した．右室圧上昇し，30歳0カ月時に肺動脈弁置換術を施行し，術後CT時に偶然，肝左葉に低吸収域を認めた．肝癌は否定できなかったが，家族による代理意思決定によって，肝生検はしない方針となった．32歳6カ月時に肝右葉への結節性病変出現とAFP上昇を認め，肝癌と診断した．積極的治療を行った場合のQOLを考え，看取り医療の方針となった．その後，肺転移を認め，33歳9カ月時に永眠した.

　Fontan循環でないCHD患者にも肝癌は合併しうる．中心静脈圧高値に伴ううっ血肝を認める患者では，早期から肝臓に対するフォローが必要である．

　症例は心房細動の既往のある48歳男性．突然の構音障害，左上肢麻痺を発症し，心原性脳塞栓症と診断された．ダビガトランの内服を開始したが，脳出血を合併したため休薬となった．脳梗塞および脳出血のリスクが高い状態（CHA₂DS₂-VAScスコア3点，HAS-BLEDスコア3点）であり，今後の心原性脳塞栓症予防のために外科的左心耳マネジメント目的で当科紹介となった．手術はAtriClipによる小開胸下左心耳閉鎖術を施行した．周術期合併症なく術後4日で退院．術後3カ月間は抗凝固療法を併用し，心臓CT検査にて良好な左心耳閉鎖が得られていることが確認でき抗凝固療法から離脱した．脳梗塞の再発なく半年を経過している．

　症例は89歳の女性．NYHAⅢ度の心不全症状を伴う一次性僧帽弁閉鎖不全症（MR）で経皮的僧帽弁形成術治療目的に紹介された．経食道心エコーでは僧帽弁後尖middle scallopの腱索断裂を認めた．ハートチームカンファレンスの結果，高齢でフレイルもあり手術高リスクと判断し経皮的僧帽弁形成術（MitraClip^®）の方針とされた．全身麻酔，経食道エコーガイド下に逸脱部に1個目のクリップで把持した直後に心機能が著明に低下した．空気塞栓による心電図変化や心嚢液など合併症を示唆する所見はなかった．2個目のクリップでMRの改善を認めたので手技を終了した．術中左房圧の上昇はなく，左房左室間の圧較差も有意な変化はなかった．翌日の心電図では左側胸部誘導で陰性T波を認め，2日後巨大陰性T波へ変化した．心エコーでは心尖部を中心に重度の壁運動低下を認めた．CK上昇はなく心機能は数日で改善した．心不全症状は直後からNYHAⅠ度へ改善した．近年，構造的心疾患インターベンション時に経食道エコーを使用することで早期に合併症に対処できるようになった．本例はたこつぼ症候群を発症した瞬間を記録できた貴重な症例と考えられたので文献的考察を加え報告する．

　心臓手術において透析患者は，手術成績や遠隔成績が非透析患者に比べて不良である．また，肝硬変を合併した患者も，手術成績や遠隔成績が不良である．どちらの疾患も心臓手術における周術期死亡率や合併症の発生率が非常に高いためであり，術式の詳細な検討と合併症予防の十分な対策が必要である．

　症例は，67歳男性，中等度肝硬変（Child-Pugh分類Grade B，MELD score 20）を合併した透析患者で，心臓手術におけるハイリスク症例であった（STS score：mortality 7.6％）．MRSAによる感染性心内膜炎を発症し，大動脈弁弁膜瘤の破裂から急性大動脈弁閉鎖不全症を続発して，急性心不全に陥ったため，大動脈弁置換術を行った．周術期の出血性合併症予防のため，体外循環中の抗凝固療法を低用量ヘパリン＋ナファモスタットメシル酸塩持続投与法で行ったほか，血小板数を5-6万/uL以上に保った周術期管理を行った．本症例はハイリスク症例であったが，出血性合併症予防に重点を置いた周術期管理を行うことで，致死的合併症を回避することができたので，文献的考察を加えて報告する．