【背景と目的】冠動脈ステント留置後遠隔期再狭窄には,拡張後のステント断面積,ステント外の残存プラーク量が影響するとされる.今回,血管内超音波(IVUS)ガイド下にbare metal Bx velocityステントの留置を行い,病変部動脈リモデリングとの関連を検討した.
【方法】対象は,同ステントの留置前後に良好なIVUS画像が得られた62病変(53症例).経皮的冠動脈形成術(PCI)前に,IVUSにより病変部血管断面積(vessel area:VA)/平均対照部VA>1.0をポジティブリモデリング(PR)群(n=30),≦1.0をnon-PR群(n=32)とし,比較検討した.PCI前,ステント留置後の病変部のVA(mm²),内腔面積(lumenarea:LA)(mm²),プラーク面積率(%plaquearea:%PA=VA-LA/VA)を計測し,PCI前後,遠隔期(6±1カ月後)に定量的冠動脈造影(QCA)を行い,病変部最小血管径(MLD)(mm),径狭窄率(%DS),病変長(LL)(mm)を計測,遠隔期%DS>50%を再狭窄とした.PR群について,ステント拡張後残存%PAの中央値(47%)で2群に分け,再狭窄率を比較した.
【結果】使用ステント径,長さ,最大拡張圧,最終バルーン径は両群間に差はなかった.PR群,non-PR群ともに,術後同等のステント断面積が得られたが,慢性期の内径損失がPR群で高い傾向にあり,再狭窄率が高かった(52%vs25%;p<0.05).PR群において残存%PAの少ない例(%PA:40.9±5.3%)と多い例(54.2±9.0%)の間に再狭窄率に差はなかった(46%vs42%).
【結語】冠動脈病変部血管のポジティブリモデリングは,Bx velocityステント留置後の,遠隔期再狭窄に寄与すると考えられた.

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症例は83歳,男性.進行性腎不全による両側性の胸水貯留のため近医より当院に転院した.入院時,著明な胸水と両側足趾の網状紫斑と壊死を認め,血液検査ではCr9.0mg/dL,K6.7mEq/dLと高度の腎機能障害を認めた.入院後は利尿剤に反応せず,無尿であったため,持続血液透析を開始した.陳旧性心筋梗塞のため高度に心機能が障害(左室駆出率31%)されていたため,大量のカテコラミン投与にもかかわらず血行動態が改善せず,第18病日死亡に至った.腎臓のネクロプシーによりコレステロール塞栓症と確定診断した.コレステロール塞栓症はカテーテル検査などの血管内操作後に発症することが広く知られているが,本症例では明らかな誘因は存在しなかった.高齢者に自然発症したコレステロール塞栓症を経験したので報告する.

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症例は27歳,男性.著明な高血圧および心不全症状を認め入院となった.心エコー検査にて全周性の壁肥厚,壁運動低下を認め,さらに左室心尖部に球状の血栓を認めた.軽度の大動脈弁逆流を認め,左冠尖と右冠尖の間に副尖を有する四尖弁を呈していた.左室心尖部の血栓に対して抗凝固療法を施行したところ,神経学的異常を来すことなく消失を認めた.また心不全に対し薬物療法を施行し,心機能および心不全症状の改善を認め退院となった.
大動脈四尖弁は発生頻度の非常に低い先天性心疾患であるが,その報告は増加傾向にある.大動脈四尖弁は中年以降に大動脈弁閉鎖不全に伴う症状を呈し外科的治療を必要とする頻度が高いが,近年,心エコーの検査の普及により術前あるいは心臓スクリーニング検査の際に診断される機会が増加している,今回われわれは若年性高血圧に伴う心不全を契機に発見された大動脈四尖弁の1例を経験したので,若干の文献的考察を加え報告する.

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ミトコンドリア遺伝子異常を原因とする心筋症の予後を決定するのは心不全と考えられている.今回,心膜液貯留を契機に心不全と診断され,ミトコンドリア心筋症の確定診断に至った1例を経験したので報告する.症例は56歳の女性.労作時呼吸困難を主訴に近医を受診し,浮腫と心膜液貯留を呈し心不全の診断で利尿剤の内服を開始されたが,著明な左室肥大も認めたため基礎心疾患の精査目的で当院循環器内科に入院した.低身長,眼瞼下垂,全身性筋萎縮,感音性難聴を認め,心臓超音波検査では左室壁の肥厚と壁運動の全周的低下,心膜液貯留を認めた,高血圧の既往はなく,心膜液貯留を来す疾患としては,心膜炎,結核など感染症,内分泌疾患,膠原病,悪性腫瘍などを鑑別したがいずれも否定的であった.身体所見と耐糖能異常,血清乳酸値高値などの検査所見からミトコンドリア心筋症を疑い,遺伝子検査で3243変異を有するミトコンドリア心筋症と診断した.心不全改善後に施行した心臓カテーテル検査では肺高血圧や冠動脈の有意病変を認めず,左室造影でびまん性壁運動低下を認めた.心筋生検では光顕上空胞変性と,電子顕微鏡で異常なミトコンドリアを多数認めた.^99mTc-MIBI心筋シンチグラフィでは著明な洗い出し亢進を認め,ミトコンドリア機能異常との関連が示唆された.

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症例は72歳,女性.息切れの精査にて経胸壁心臓超音波検査を施行したところ右心負荷所見を認めたため,肺高血圧症の疑いで近医より当院循環器科紹介となった.経胸壁心臓超音波検査ではシャント疾患などを認めなかったが,心臓カテーテル検査にて肺静脈の還流異常を疑う造影所見を認め,シャント率(Qp/Qs)も2.3と高値であった.また経食道心臓超音波検査上,大動脈弁無冠尖に付着する直径7mmの有茎性の異常構造物を認めた.心臓血管外科転科後,待機的に手術施行となった.摘出された腫瘍は肉眼的にイソギンチャク様の腫瘍で,病理検査にて乳頭状線維弾性腫と診断した.部分肺静脈還流異常症を伴った乳頭状線維弾性腫の手術例は報告がなく,稀な1例を経験したので報告する.

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症例は62歳,男性.脳梗塞で入院経過中に血圧上昇を伴い急性左心不全を発症した.薬剤抵抗性の高血圧症に対して腎動脈エコーを施行したところ,両側性粥状硬化性腎動脈狭窄を診断した.冠動脈造影上,3枝冠動脈病変を認め,心筋虚血も伴ったが,第55病日より,肺うっ血増悪,腎機能悪化から透析導入を余儀なくされた.両側腎動脈病変に対して経皮的ステント植え込み術を施行した直後から血圧の下降と安定化に伴い,心不全症状は消失し,腎機能改善から透析離脱にも成功した.急性腎不全合併心不全の増悪期において本治療が危機回避に有効であった症例であり報告する.

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症例は32歳,女性.2004年12月から全身倦怠感が出現し徐々に増悪,2005年1月22日より近医に入院した.胸部X線写真にて著明な心陰影の拡大,肺うっ血を認め,BUN91mg/dL,Cr6.4mg/dLであり,急性心不全,急性腎不全と診断され,降圧剤内服,ミルリノン,ドブタミン,フロセミドの静脈注射により加療した.肺うっ血は改善したが,220/150mmHg前後の高血圧,1日4gの蛋白尿が持続するため,精査加療目的で2月18日当科に転院した.ドキサゾシン,フロセミドを追加,増量するも収縮期血圧200mmHg以上が持続した.15病日からテルミサルタン20mgを追加したところ,血圧コントロールは良好となり,尿蛋白は劇的に減少した.28病日よりテルミサルタン増量を行い,収縮期血圧120mmHg前後とさらにコントロール良好となり,Cr値は低下し始め,1日尿蛋白は0 .7gまで減.7gまで減少した.本症例は,若年者にみられた急性心不全,慢性腎不全の急性増悪であり,コントロール困難な著明な高血圧と多量の蛋白尿を伴っていたが,テルミサルタン投与により血圧低下,蛋白尿の減少のみならず,心機能の改善も認めた.今回血清クレアチニン値は4mg/dLを超える慢性腎不全症例であったが,安全に使用することができた.今後のアンジオテンシンII受容体阻害薬(angiotensin II receptor blocker:以下ARB)使用の治療法の一つの指針ともなり得ると考えられるため報告する.

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先天性QT延長症候群は,原因遺伝子により1～8型までの8つのサブタイプに分けられるが,日本人では1～3型が9割以上を占める.このようなQT延長症候群は無治療で経過した場合,13%の患者において40歳となる前に心停止または突然死を生じるといわれており,抗不整脈薬などによる治療が必要となる.LQT1はβ遮断薬が有効であるのに対し,一方,LQT2,LQT3では効果が乏しいかあるいは無効である.一方,LQT3においてはメキシレチンなどのナトリウムチャネル拮抗性の抗不整脈薬またペースメーカー療法が有効とされる.このようにQT延長症候群は均一な疾患でないために臨床症状により,さらには可能ならば遺伝子診断を追加することで病型を推定・診断し,最適な治療を選択する必要がある.今回われわれは11歳頃に発症した先天性QT延長症候群の27歳女性で,入院中にtorsadede pointes(TdP)による失神を繰り返した1例を経験した.臨床症状からはLQT1は否定的であり,LQT2またはLQT3が疑われた.薬物治療にて発作は抑えられたがQTcの短縮効果は乏しくペースメーカー植え込み術を施行,以降発作は認めていない.植え込み型除細動器に関しては適応症例と考えられたが,同意が得られなかった.若年女性であり今後は妊娠・出産の予定があるため,薬物療法,非薬物療法を含めて治療方針について本人から十分な理解を得るとともに,詳細な検討を要する.

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