心臓
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OpenHEART
HEART’s Selection
循環器疾患診療のFuture Topics ―血管疾患診療のFuture Topics 企画:山科 章(東京医科大学 名誉教授)
HEART’s Original
[臨床研究]
  • 賀来 文治, 井ノ口 安紀, 北川 直孝, 勝田 省嗣, 池田 真浩
    原稿種別: 研究論文
    2018 年 50 巻 8 号 p. 890-899
    発行日: 2018/08/15
    公開日: 2019/08/23
    ジャーナル フリー

     経胸壁心臓超音波検査にて,左心耳内血栓が確認できた心房細動6症例を検討.症例①48歳男性,血栓サイズ:30×18 mm,症例②68歳女性,血栓サイズ:23×17 mm,症例③80歳男性,血栓サイズ:20×15 mm,症例④69歳女性,血栓サイズ:12×10 mm,症例⑤68歳男性,血栓サイズ:15×11 mm,症例⑥53歳男性,血栓サイズ:12×11 mm.心房細動の発症時期は全例で不明であり,動悸等の心房細動に関連した自覚症状も全例で認めなかった.5例は心不全の増悪による呼吸困難を主訴に医療機関を受診.全例で左房は拡大し,5例で左室収縮能の低下を認めた.CHADS2 Score,CHA2DS2-VASc Scoreに関しては1点から5点とバラツキがあったが,CHADS2 Scoreに関連した危険因子のうち,心不全のみを有し,他の危険因子は存在しないCHADS2 Score 1点の症例が6例中4例と半数以上を占めた.さらに感染症の合併,抗癌剤の内服,肥大型心筋症などのCHADS2 Score以外の血栓形成に関連した危険因子の併発を4例に認めた.来院時に有効な抗凝固療法が実施されていた症例はいなかった.1例は来院時にすでに上肢の塞栓症を発症していた.残る症例においても,抗凝固療法を開始したものの,1例で両側の腎梗塞,2例で心原性脳塞栓症を発症した.また,可動性がある血栓を認めた1例では,入院8時間後に心原性塞栓症を発症した.

     経胸壁心臓超音波検査で判別可能な比較的大きな左心耳内血栓をすでに認める心房細動症例の対処法は難しい.抗凝固療法を開始しても,不幸な転帰に陥る症例も少なくない.事の重大性を考えると,侵襲度は大きいものの患者の全身状態が許せば,必要に応じて外科的な血栓摘除術も考慮する必要がある.

Editorial Comment
[症例]
  • 山口 祐美, 尾崎 和幸, 高野 俊樹, 高山 亜美, 保屋野 真, 栁川 貴央, 岡本 竹司, 小澤 拓也, 柏村 健, 名村 理, 南野 ...
    原稿種別: 症例報告
    2018 年 50 巻 8 号 p. 902-907
    発行日: 2018/08/15
    公開日: 2019/08/23
    ジャーナル フリー

     症例は60歳,男性.幼少期にMarfan症候群と診断され,25歳時にStanford Aの急性大動脈解離に対してCabrol手術を施行された.6年前に施行したCTでgraftと両側冠動脈の吻合部狭窄を指摘されたが無症候であり経過観察となった.半年前より労作時呼吸困難を自覚,うっ血性心不全を発症し入院となった.心不全の治療後に冠動脈造影検査を施行し,graftと両側冠動脈の吻合部に99%狭窄を認めた.graftが胸骨の後面に位置していること等から再開胸術による危険性を考慮し,段階的に経皮的冠動脈形成術(PCI)を施行する方針となった.最終的には両側冠動脈の吻合部へそれぞれ3.5×14 mmのバイオリムス溶出性ステントを留置し,良好に開大した.Cabrol graftと両側冠動脈の吻合部狭窄に対する待機的PCIの報告はなく,文献的考察を交えて報告する.

Editorial Comment
[症例]
  • 山城 理仁, 小野口 勝久, 田口 真吾, 花井 信, 墨 誠, 山崎 真敬, 蜂谷 貴
    原稿種別: 症例報告
    2018 年 50 巻 8 号 p. 909-915
    発行日: 2018/08/15
    公開日: 2019/08/23
    ジャーナル フリー

     感染性動脈瘤は合併症罹患率,および死亡率の高い重篤な疾患であり,治療にはしばしば難渋する.現在も標準的な治療法が確立されておらず,解決すべき問題点が多い疾患である.今回我々は,弓部大動脈の感染性動脈瘤に対し,自己心膜パッチ形成術および大網充填により救命し得た1例を経験したので報告する.

     症例は74歳男性.左前胸部痛を伴う発熱と咳嗽を主訴に近医受診し,CTにて縦隔腫瘍破裂の疑いで当院呼吸器外科へ救急搬送された.入院後に施行した複数回の造影CTで感染性動脈瘤と診断され,手術のため当科に転科となった.

     手術は25℃の低体温循環停止下で行い,瘤壁を切除し,欠損孔を自己心膜によるパッチ形成術で閉鎖した.人工心肺離脱後,大動脈周囲に大網充填を行い,手術を終了した.

     術中の瘤壁培養でMSSAが同定され,感受性に従いスルバクタム/アンピシリン(SBT/ABPC)を4週間投与した.以降の経過は良好で術後39日目に退院,現在まで再発を認めず経過している.

     複数回のCT施行による慎重な追跡が極めて有効で,細菌学的診断,臨床経過,患者の耐術能など総合的な観察を行い,適切な術式を選択したことで救命し得た1例であり,標準的な術式が確立されていない疾患群に対するアプローチとして示唆に富む経験であった.

  • 田邊 淳也, 岡田 大司, 伊藤 新平, 遠藤 昭博, 織田 禎二, 田邊 一明
    原稿種別: 症例報告
    2018 年 50 巻 8 号 p. 916-921
    発行日: 2018/08/15
    公開日: 2019/08/23
    ジャーナル フリー

     症例は91歳女性.急性心筋梗塞の診断で当院に搬送となった.救急外来での心エコー図検査で下壁基部から中部の無収縮,下壁中部に心外膜下心室瘤を疑う瘤状構造があり,右心室の拡張期虚脱を伴う心膜液貯留が認められた.急性下壁心筋梗塞およびoozing型心破裂と診断し,直ちに心臓血管外科に連絡して手術準備を行い,並行して冠動脈造影検査を施行した.右冠動脈#4AVに完全閉塞を認めたが,側副血行路は認めなかった.緊急手術で心膜修復術を行い,第30病日に独歩退院できた.救急外来での心エコー図検査で心外膜下心室瘤と診断し手術で救命できた1症例を経験したため報告する.

  • 桒田 憲明, 古川 博史, 田村 太志, 本田 威, 山澤 隆彦, 渡部 芳子, 柚木 靖弘, 田淵 篤, 種本 和雄
    原稿種別: 症例報告
    2018 年 50 巻 8 号 p. 922-928
    発行日: 2018/08/15
    公開日: 2019/08/23
    ジャーナル フリー

     不整脈の治療デバイスとして植込み型除細動器(implantable cardioverter defibrillator;ICD)が広く普及している.これらのリード植込みによる合併症はリード穿孔,心タンポナーデ,感染,心膜炎,血栓塞栓症,気胸,血胸,リード断線などがある.今回我々は,ICDの植込み術後に発生した遅発性心嚢液貯留症例に対して,外科的修復術を施行し良好な結果を得られたので報告する.症例は34歳男性.繰り返す心室細動に対してICD植込みが施行された.術後2週間目に貧血と心嚢液貯留を認めた.経食道心エコー図などで心臓の穿孔は明らかでなかったが,心嚢ドレナージと止血目的にて開胸手術を行った.リードの穿通はなかったが右心耳に白苔の付着と血液の滲出を認め,同部位でscrew-in型心房リードのねじ込み操作を繰り返したことが原因と考えられた.術後経過は良好で術後16日目に退院した.

  • 井合 渉, 南雲 美也子, 田中 宏明, 德田 華子, 矢嶋 紀幸, 小野 智彦, 片山 隆晴, 松村 圭祐, 配島 功成, 工藤 樹彦, ...
    原稿種別: 症例報告
    2018 年 50 巻 8 号 p. 929-933
    発行日: 2018/08/15
    公開日: 2019/08/23
    ジャーナル フリー

     症例は71歳,女性.大動脈弁輪拡張症による大動脈弁逆流で経過観察されていた.定期的心エコー図検査で,大動脈弁逆流重症度,左室機能に変化はなかったが,逆流が当たるS字状中隔に可動性に富む5 mm大の構造物が認められた.検査帰宅後より発熱し,倦怠感,微熱が持続したため当科を受診し,感染性心内膜炎が疑われ入院となった.血液培養でStreptococcus mutansが検出され,眼底にRoth斑を認め感染性心内膜炎と診断された.抗菌薬投与開始後48時間で血液培養は陰性化,炎症所見も改善し,経過観察の心エコー図検査でも大動脈弁逆流の増悪は認めず,疣腫の縮小が確認された.弁輪径17 mm,バルサルバ洞径48 mm,sinotubular junction(STJ)46 mmと大動脈基部から弓部40 mmと拡大し,中等度以上の大動脈弁逆流を伴い,左室拡張末期径/収縮末期径52/33 mm,EF 65.9%であった.しかし,S字状中隔のjet lesionに感染性心内膜炎再発と大動脈弁輪拡張に伴うeffective height上昇で生じる大動脈弁逆流で,左室は経年的に拡大傾向であること,加齢に伴い手術のリスクも高くなることを考慮しBentall術と部分弓部置換術が施行された.弁膜症に合併する感染性心内膜炎では,逆流jetが当たる弁尖,弁腹を中心にしたjet lesionに疣腫を生じることが多いと言われている.今回,S字状中隔という形態的特徴のため,偏位のない大動脈弁逆流が当たるjet lesionのみに疣腫形成をみた弁膜症症例を経験したので報告する.

  • 菊地 進之介, 森田 有紀子, 漢那 雅彦, 出島 徹, 中山 未奈, 岡島 裕一, 日比 潔, 木村 一雄, 田村 功一
    原稿種別: 症例報告
    2018 年 50 巻 8 号 p. 934-940
    発行日: 2018/08/15
    公開日: 2019/08/23
    ジャーナル フリー

     症例は64歳女性.2011年に右乳房腫瘤を自覚し,2013年5月に病変部より出血を認め,当院外科受診となった.HER2陽性の右乳癌の診断で6月より化学療法が開始された.抗HER2薬トラスツズマブやアントラサイクリン系薬剤に対する反応が悪く,2014年3月にトラスツズマブ+ペルツズマブ+ドセタキセルが開始されたが,13日後に呼吸困難を自覚し,急性左心不全の診断で当科緊急入院となった.心臓超音波検査では左室駆出率20%と,び漫性の壁運動低下を認めた.心不全加療に伴い徐々に壁運動は改善し,心不全代償後に心臓カテーテル検査を施行した.冠動脈造影では左前下行枝#6の完全閉塞,右冠動脈からの側副血行路を認め,左室造影では前壁の壁運動は低下していたが,左室駆出率48.8%と左室機能は改善していた.心筋虚血による一時的左室機能低下に加え,ペルツズマブによる心毒性が左室機能不全の誘因となった可能性が疑われた.ペルツズマブはHER2陽性乳癌に対する新しい分子標的薬である.本症例では,高齢,高血圧,糖尿病,虚血性心疾患,化学療法の既往などの患者背景が,左室機能不全のリスクを増加させた可能性がある.癌化学療法による心毒性は,頻度は低いが重篤になる可能性があり,若干の文献的考察を含め報告する.

Editorial Comment
[症例]
  • 中村 康人, 熊田 佳孝, 増田 暁夫, 水野 裕介, 村川 眞司
    原稿種別: 症例報告
    2018 年 50 巻 8 号 p. 943-948
    発行日: 2018/08/15
    公開日: 2019/08/23
    ジャーナル フリー

     感染性心内膜炎による深大腿動脈瘤,脳動脈瘤の合併は極めて稀である.症例は48歳男性.半年前から発熱,倦怠感があり,下腿浮腫の増悪で当院に紹介となる.心エコーでは大動脈弁疣贅,大動脈弁逆流症を認めた.CTでは,多発小脳梗塞,左深大腿動脈瘤を認めた.心不全症状の悪化,頻発塞栓をきたしており,準緊急で大動脈弁置換術,左深大腿動脈瘤手術を行った.術後経過良好であったが,術後3日目に,術前には指摘できなかった脳動脈瘤が破裂したことによる脳出血をきたし,脳神経外科で緊急開頭血腫除去術を施行した.術後4カ月経過するが,感染徴候や瘤の再発は認めていない.

Editorial Comment
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