日本透析医学会雑誌
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40 巻, 3 号
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総説
第51回日本透析医学会ワークショップより
原著
  • 糖尿病血液透析患者におけるplasma refilling rate (PRR) の検討
    木原 将人, 岩崎 美津子, 野村 賢二, 金原 輝紀, 大嶋 るみ子, 三橋 由佳, 海老原 里香, 常山 重人, 若狭 幹雄, 宇田 晋
    2007 年 40 巻 3 号 p. 241-245
    発行日: 2007/03/28
    公開日: 2008/11/07
    DOIhttps://doi.org/10.4009/jsdt.40.241
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    透析中低血圧は糖尿病血液透析患者では頻繁に観察される. 今回, 透析中にCRIT-LINE™ (In-Line Diagnostics, UT, USA) を用いてplasma refilling rate (PRR) と循環血液量変化率 (ΔBV) とを検討した. 糖尿病患者10名と非糖尿病透析患者10名で, 各6回ずつの血液透析を施行し, 除水残量がドライウェイト3%の時点でヘマトクリットを測定し, ΔBVおよびPRRを算定した. その結果, 両群でPRRには有意差が認められなかった. しかし, ΔBVとPRRの相関をみると, 非糖尿病群では有意な相関関係がみられた (r=-0.64) が, 糖尿病群では認められなかった. 一方, ΔBVが9%以下の循環血液量の変化が大きい場合には, 糖尿病群では非糖尿病群に比較してPRRの有意な低下 (0.71±0.10 vs. 0.90±0.15, p<0.01) と平均血圧低下率が大きい傾向 (10.07±12.21% vs. 1.83±10.09%, p=0.11) が認められた. 以上の結果より, 糖尿病患者ではΔBVに応じたPRRが得られにくい場合が多く, このような病態が透析中低血圧の一因となる可能性が推測された.
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  • 長期血液透析患者に認められる透析アミロイド股関節病変
    ―女性血液透析患者12例のMRIスクリーニング結果―
    鈴木 一恵, 澁谷 あすか, 秋葉 隆, 新田 孝作, 安藤 稔
    2007 年 40 巻 3 号 p. 247-253
    発行日: 2007/03/28
    公開日: 2008/11/07
    DOIhttps://doi.org/10.4009/jsdt.40.247
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    67歳の透析アミロイド股関節症を発症した透析歴22年の女性透析患者を経験した. 1999年1月頃より発熱・左臀部痛・歩行困難が出現. 股関節X線・MRIにて両側大腿骨頭壊死が疑われたため, 当院整形外科にて左側人工骨頭置換術を施行し軽快退院した. 組織学的にCongo-red染色および抗β2-microglobulin (β2-MG) 抗体陽性よりアミロイド股関節症と診断した. この症例の経験から, 当院維持透析中で透析歴20年以上の女性患者を対象として股関節病変のスクリーニングをMRIにて行った. 本症例を含む12症例中8例にアミロイド骨嚢胞, 2例にアミロイド股関節症, 1例に関節液貯留を認めたが, 呈示症例以外は無症状であった. 血清β2-MGは所見を認めた群で有意に低値であった (28.6mg/L vs. 41.4mg/L ; p=0.0339). 慢性腎不全患者の生命予後向上に伴い股関節病変は増加することも予想され, 長期透析合併症の一つとして留意する必要があると考えられる.
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  • 都道府県別透析導入患者生存率に影響を与える因子について
    尾形 聡, 岩崎 幸恵, 松田 正裕, 森 雅弘, 松木 暁, 辰川 自光, 頼岡 〓在
    2007 年 40 巻 3 号 p. 255-259
    発行日: 2007/03/28
    公開日: 2008/11/07
    DOIhttps://doi.org/10.4009/jsdt.40.255
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    第50回日本透析医学会総会 (2005年6月24日～26日, 横浜) において同会統計調査委員会から正式に「わが国の透析医療には地域差が存在する」と発表された. 慢性透析患者の治療成績には人種など遺伝的背景が強く影響するとされているが, 単一民族国家とされるわが国において地域差が存在することは注目に値する. 今回都道府県別透析導入患者生存率に影響を与える因子を検討した. 日本統計局発表および「わが国の慢性透析療法の現況」に示された都道府県別データに単回帰および重回帰分析を行った. 結果, 単回帰分析では都道府県面積/透析施設数, 65歳以上導入患者比率, 導入患者平均年齢, 一般老年人口割合, 年平均気温, 一般人口粗死亡率, 平均余命, 一般人口脳血管疾患・心疾患 (高血圧を除く) による死亡率が, 都道府県別1995～1999年透析導入患者5年生存率と相関を認めた. 重回帰分析では目的変数を都道府県別1995～1999年透析導入患者5年生存率とした場合, 有意な要因として選択されたのは, 心疾患 (高血圧性を除く) による一般人口死亡率 (P=0.0483, F=4.1438, 負の相関), 年平均気温 (P=0.0013, F=11.9212, 正の相関), 65歳以上導入患者比率 (P=0.0081, F=7.7596, 負の相関) であった. 都道府県別透析導入患者生存率には透析導入後に制御できない因子の影響があると考えられた.
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  • 潜在異常値除外法を用いた血液透析患者固有の分布範囲設定の試みとその臨床的意義
    五十嵐 すみ子, 市原 清志, 瀧谷 雅俊, 倉田 満, 平良 隆保, 千葉 哲男, 酒井 糾, 梅村 敏, 日台 英雄, 兵藤 透
    2007 年 40 巻 3 号 p. 261-269
    発行日: 2007/03/28
    公開日: 2008/11/07
    DOIhttps://doi.org/10.4009/jsdt.40.261
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    血液透析患者は, 管理不全で電解質異常や循環不全をおこしやすく, また免疫能の低下による感染症や癌の合併率が高い. このためそれら合併症の早期発見が極めて重要となる. しかし, 定期透析で安定した状態にある血液透析患者の標準的な分布範囲を設定しておかないと, 各合併症の出現を早期に発見できない. そこで今回, 潜在異常値除外法を用いて, 定期透析患者の中から, 明瞭に偏った値をもつ症例を除外し, 臨床化学検査25項目, 末梢血検査14項目に対する疾患固有の標準的分布範囲の設定を試みた. 対象は, われわれの検査室ですべてを検査している16透析施設の計1,392名の血液透析患者である. 全項目を一つの検査室で測定して得たデータセットを用いて, 同法で異常低値, 異常高値を得た検査値の患者を除外した後, 使える個体を選び, べき乗変換でデータを正規化しパラメトリック法で95%信頼区間に相当する分布範囲の設定を行った. その結果, 透析前の検査値は腎不全患者特有の多様な変化を認めたが, その基準範囲幅は, クレアチニン, 尿素窒素, 無機リン, マグネシウム, アミラーゼ, 好酸球で, 健常者の2倍以上, 尿酸, カリウム, 平均赤血球容積, 網状赤血球数で1.5倍前後であった. 他の検査項目では, 健常者の基準範囲とほぼ同等かそれ以下で測定値の個体差は比較的少ないと考えられた. なお, 特異な所見として, 総ビリルビン, AST, ALT, ChEの分布範囲は, 健常者よりも明瞭に低値側へ偏位していた. ナトリウム, カリウム, カルシウム, 無機リン, クレアチニン, 尿酸, 尿素窒素については透析後の分布範囲も設定したが, 透析前値よりも明瞭に狭く透析管理上の目安になると考えられる. 今回求めた安定状態にある血液透析患者固有の分布範囲は, 合併症の早期発見, QOL (quality of life) の維持, 管理指導に役立つと考えられる.
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短報
  • 血液透析患者の無症候性心筋虚血とpulse wave velocity
    向井 正法, 向井 一光, 保坂 望, 平井 優紀, 大森 真帆, 柴田 孝則, 原 茂子, 秋澤 忠男
    2007 年 40 巻 3 号 p. 271-274
    発行日: 2007/03/28
    公開日: 2008/11/07
    DOIhttps://doi.org/10.4009/jsdt.40.271
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    血液透析患者の虚血性心疾患に自覚症状を伴わない無症候性心筋虚血 (silent myocardial ischemia : SMI) が存在する. Cohnの分類によるI型SMIは, 狭心症状の既往が全くないまま, 突然急性心筋梗塞をきたすもので, 早期診断が重要となる. われわれは, 冠動脈造影 (CAG) にてCohn I型SMIと診断された10例の血液透析患者のpulse wave velocity (PWV) を検討した結果, CAG所見より得られた冠動脈重症度指数とPWVとの間に重回帰分析により有意 (p<0.002) な相関が認められた. PWV検査は透析患者におけるSMIの早期発見の契機となる可能性が示唆された.
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症例報告
  • 片側水腎症の経過中に急性腎盂腎炎とともに発症した抗糸球体基底膜抗体腎炎の1例
    佐藤 かすみ, 岩崎 美津子, 伊東 由紀枝, 山本 弓月, 相澤 純子, 中山 隆弘, 宇田 晋, 若狭 幹雄
    2007 年 40 巻 3 号 p. 275-280
    発行日: 2007/03/28
    公開日: 2008/11/07
    DOIhttps://doi.org/10.4009/jsdt.40.275
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    68歳, 男性. 膀胱癌のため膀胱全摘, 回腸導管造設術施行. 術後は, 尿管狭窄による左腎水腎症から無機能腎に陥り, 血清Cr 1.3mg/dL前後で経過していた. その後, 急性腎盂腎炎のため入院したが, 血清Crは1.9mg/dL前後に上昇していた. 退院11日後の検査で, BUN 64.9mg/dL, 血清Cr 7.04mg/dLと著明な腎機能低下, 炎症反応陽性, 膿尿を認め再入院となった. 腎盂腎炎, 脱水, 薬剤などによる急性腎不全を疑い, 補液, 抗生物質にて加療したが, 腎機能低下は進行し, 血液透析導入となった. 入院後検査では抗糸球体基底膜抗体 (抗GBM抗体) 陽性で, 腎生検では係蹄壁にIgGの線状沈着を伴った半月体形成性腎炎を呈し, 肺野に異常所見を認めなかったことから, 抗GBM抗体腎炎と診断し, 副腎皮質ホルモン投与, 血漿交換にて加療を行ったが, 腎機能は回復せず透析を離脱できなかった. 膀胱癌術後, 片側尿管閉塞をきたした後に, 抗GBM抗体腎炎を合併した症例であるが, 同時に急性腎盂腎炎を発症したため腎機能低下が見逃され, 診断, 治療が遅れた. 本症例の抗GBM抗体腎炎の発症には水腎症あるいは急性腎盂腎炎の関与が考えられた.
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  • 塩酸セベラマー内服により著明な低タンパク血症をきたした透析患者の1例
    坂井 尚二, 佐々木 毅, 松元 貴史, 齊藤 安弘, 春日 朱門, 奥田 誠也
    2007 年 40 巻 3 号 p. 281-286
    発行日: 2007/03/28
    公開日: 2008/11/07
    DOIhttps://doi.org/10.4009/jsdt.40.281
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    症例は73歳, 男性. 2002年4月より腎硬化症による慢性腎不全で血液透析導入. リン吸着目的に塩酸セベラマーを2004年8月31日より1日3g内服を開始した. 内服1か月後より血中タンパク濃度が急速に低下した. 3か月後に内服量を半減するも, 半年後には血清総タンパク濃度3.7g/dL, アルブミン濃度2.1g/dLと著明な低タンパク血症をきたしたため内服中止した. 中止後血中タンパク濃度が元のレベルに改善するのに約半年を要した. 低タンパク血症の原因にタンパク摂取低下の可能性はあるが, 症例は自己管理良好で食事摂取量や体重, 貧血に変化はなくタンパク摂取不足による栄養障害は主因でないと考えられた. タンパクの体外への喪失を示す症状もなく, 低タンパク血症の原因は塩酸セベラマーの副作用と考えられた. 低タンパク血症の発症機序については, 血清アルブミンとコリンエステラーゼ濃度の推移が一致しており, 肝臓でのタンパク生合成抑制をきたしたのではないかと推測された. しかしASTとALTの異常は認められず, その機序については不明であった. 塩酸セベラマーはカルシウム濃度を上昇させずにリンを抑制できることより高リン血症治療薬として今後多く使用されると考えられるが, このように著明な低タンパク血症をきたした報告は本邦だけでなく世界的にもなく, 貴重な症例として報告した.
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  • 乳酸アシドーシスを繰り返すミトコンドリア遺伝子異常透析患者にアセテートフリーバイオフィルトレーション (AFB) を施行した1例
    小島 史子, 斉藤 まどか, 上田 美緒, 安田 雅子, 朝長 修, 田中 好子, 新田 孝作, 秋葉 隆
    2007 年 40 巻 3 号 p. 287-293
    発行日: 2007/03/28
    公開日: 2008/11/07
    DOIhttps://doi.org/10.4009/jsdt.40.287
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    ミトコンドリア遺伝子異常患者では, ミトコンドリア内エネルギー代謝障害により, 乳酸, ピルビン酸が蓄積され, 乳酸アシドーシスとなり, さまざまな障害をひきおこす. 本症例は, 糖尿病, 腎不全, 難聴, 進行性の肥大型心筋症を合併したミトコンドリア遺伝子異常透析患者で, 維持透析へ移行後も乳酸アシドーシスを伴ううっ血性心不全を反復していた. 血液濾過透析 (HDF) へ変更してもなお透析中の血圧低下, 苦痛, 著明な疲労がみられたため, 透析法をアセテートフリーバイオフィルトレーション (AFB) へ変更したところ, 循環動態, 血液パラメーター, QOLの改善をみた. また, 乳酸アシドーシスの程度の指標である乳酸/ピルビン酸比は, AFB後明らかに減少していた.
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