透析患者の長期生命予後に及ぼす因子を検討するために, 透析患者52人において透析前に血圧, 心胸比, 血清アルブミン, 心房性ナトリウム利尿ペプチド (ANP), 脳性ナトリウム利尿ペプチド (BNP), 血漿レニン活性 (PRA), 血漿ノルアドレナリン濃度 (PNA) を測定した. 患者は測定の中央値で高低2群に分けてKaplan-Meier (KM) 生存曲線を求めLogrank法で検定した. 生存期間に及ぼす因子の解析は各項目値を説明変数としてCox比例hazard法で行った. いずれもp<0.05を有意とした. 13年間で41人が死亡し, うち38人が病死であった. KM生存曲線は高年齢群 (p<0.001), 低血清アルブミン群 (p=0.008), 高BNP群 (p<0.001) で有意に生存期間が短いが, 透析期間, 収縮期血圧, 心胸比, ANP, PRA, PNAでは高低2群間に有意差を認めなかった. Cox比例hazard法による単変量解析では年齢 (p<0.001), 心胸比 (p=0.010), 血清アルブミン (p<0.001), BNP (p=0.011) が生命予後の有意なリスク因子となり, 多変量解析を行うとp値は年齢p<0.001, 心胸比p=0.816, 血清アルブミンp=0.020, BNPp=0.062となり, 年齢と血清アルブミンのみが生命予後の独立したリスク因子であることが示された. 以上より透析患者のBNP値は生命予後の独立したリスク因子とはいえなかったがリスク因子として年齢, 血清アルブミン値に次いで重要であることが証明された. 透析前のANP値は生命予後に関与しなかった.

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2005年9月に日本透析医学会からバスキュラーアクセスに関するガイドラインが作成された. 以前からわれわれは, その提書の趣旨に沿った慢性血液透析用のバスキュラーアクセスを作製してきている. 今回, 前腕から肘部に移行する前の尺側内シャントの位置づけについて, その開存成績およびその管理について検討を行った. 1995年1月から2004年12月までの観察期間, 当院で作製した前腕部内シャント167件, 115症例を対象とし, 作製部位により内シャントを尺側群 (U群: ulnobasilic arteriovenous fistula)・橈側群 (R群: radiocephalic arteriovenous fistula) の2群に分類し, 年齢, 透析歴, 累積開存率, 経皮的血管形成術 (PTA) による治療成績の検討を行った. 透析歴はU群で長かった. 年齢はU群でやや高い傾向を示したが統計学的有意差を認めなかった. この2群間の累積開存率は1次・2次ともにU群で劣っていた. 全症例中86件, 73症例がPTAにて開存期間を延長できた症例であった. それらをPTA症例とし, これらについても全症例と同様に尺側群 (U' 群)・橈側群 (R' 群) の2群に副分類し検討を行った. PTA症例の2次累積開存率の検討ではU' 群がR' 群より劣るものの統計学的有意差を認めない結果となった. PTA施行状況については, PTA回数と2次累積開存率に両群とも1次回帰直線の相関があった. その係数から割り出されるPTA頻度は, U' 群で2.55か月/回, R' 群で3.28か月/回であった. 尺側内シャントは橈側に比べ短い間隔でPTAを施行しており, U' 群の累積開存率を延長するために, より多くのPTAを要していた. 尺側内シャントは橈側に比べ作製した時点での平均年齢がやや高く, 平均透析歴が長いため, 解剖学的理由だけでなく開存成績が不良となる. しかし, 繰り返しPTAを施行することで, 尺側内シャントも橈側と同様の開存成績が得られていた. 以上の結果をふまえ, われわれは肘部内シャントへの移行に先立ち尺側内シャントを作製することを推奨する.

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症例は46歳の女性. 29歳出産時に子宮内膜症を指摘された既往がある. 2000年7月原因不明の腎不全に対し透析導入された. 2001年10月より月経時痛が増強し, 2002年4月より月経前後に右自然気胸を繰り返した. 2002年8月より6か月GnRH療法を開始されたが, 月経時に気胸を繰り返した. 2003年7月再度GnRH療法を開始され, 治療中は月経もなく気胸も認めなかった. しかし治療終了後の月経時に気胸が再発し, 同年9月に入院となった. 胸腔鏡で右肺bullaと肺と横隔膜表面に暗赤色のblueberry spotを認め, 外科的に切除した. 切除組織の病理診断は子宮内膜であり月経随伴性気胸と確定診断した. その後気胸の再発はなく, 経過は良好である. 月経随伴性気胸は手術のタイミングにより確定診断を得ることは難しいこと, また透析患者では規則的な月経を有する者が少ないため, 透析患者に合併した月経随伴性気胸は貴重な症例と考え報告する.

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症例は20歳代男性. 2003年3月よりIgA腎症によるネフローゼ症候群に対しステロイド療法を施行されたが腎機能が悪化し, 同年11月に腹膜透析 (peritoneal dialysis: PD) を導入した. 時折カテーテルの位置異常をおこしていたが, automated peritoneal dialysis (APD) 療法下で良好に経過していた. 2004年6月, 定期の胸部X線検査で異常陰影を認め胸部CTおよびMRIで縦隔腫瘍が疑われたため, 2005年2月精査加療の目的で入院となった. 入院後, 胸腔鏡補助下小開胸術で横隔膜ヘルニアと診断, ヘルニア門閉鎖術により胸部X線の異常陰影は消失した. 入院当日に右陰嚢水腫が出現したため, PDを中止したところ症状は一旦軽快した. 腹腔造影CTで右鼠径ヘルニアと診断し, 同年3月にヘルニア根治術を施行した. 同年4月よりCAPDを再開し順調に経過していたが, 同年5月に右胸水の貯留を認め, 胸水検査により横隔膜交通症と診断された. 本人および家族の希望によりPDの継続は断念し, 同年7月に母親をドナーとした生体腎移植を行った. 本症例における横隔膜ヘルニアを始めとするこれらの合併症は, 原因として腹腔内圧の上昇と結合織の脆弱化が考えられ, その原因としてカテーテルの位置異常による排液不良とステロイド使用歴が関連していると思われた. ステロイド使用歴のある患者や, 低栄養状態の患者ではステロイド中止後も長期的に皮膚・結合織の脆弱性が残るため, PDなどの腹圧上昇をきたす治療においては腹壁ヘルニアなどを発症しやすいため, これら合併症に配慮した腹膜透析処方の工夫が必要である.

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