日本透析医学会雑誌
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45 巻 , 2 号
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第56回日本透析医学会シンポジウムより
第56回日本透析医学会ワークショップより
原著
  • 青木 弘之, 藤岡 紀昭, 阿部 正典, 松岡 由美子, 大森 容子, 葉山 修陽, 佐藤 茂, 大薗 英一
    2011 年 45 巻 2 号 p. 135-141
    発行日: 2012/02/28
    公開日: 2012/02/29
    ジャーナル フリー
    血液透析施行時,透析開始直後から血液回路内に淡黄色顆粒物が付着し回路内凝固などのトラブルの原因となることがある.冬季に多く,プライミング時に血液回路を37℃まで加温すると回避される場合がある.今回この顆粒物の本態を検討し成因を推定した.電子顕微鏡所見から,顆粒物は活性化血小板による血小板血栓であった.5名の症例に性差,透析歴や原疾患の共通性はなく,回路内凝固以外共通症状もなかった.低温刺激に関与するクリオグロブリン血症や寒冷凝集素症も認められず,ヘパリン起因性血小板減少症関連の抗体もすべて陰性であった.顆粒物が形成されない透析患者と比較して血液検査上の差はなく血小板数も正常範囲にあったが,ヘパリン化による平均血小板容積(MPV)の低下率が大きかった(p=0.016).未分画ヘパリンの増量は顆粒物形成に影響しなかったが,プライミング時の回路内加温および低分子ヘパリンやナファモスタットへの抗凝固薬の変更で抑制され回路内凝固の回避に成功した.この病態は低体温下手術時の全身ヘパリン化で認められる血小板減少症に類似し,淡黄色顆粒物の成因として回路内の低温刺激と高分子分画のヘパリンが複合的に関与していると考えられた.
  • 鈴木 一之, 井関 邦敏, 中井 滋, 木全 直樹, 守田 治, 伊丹 儀友, 椿原 美治
    2011 年 45 巻 2 号 p. 143-155
    発行日: 2012/02/28
    公開日: 2012/02/29
    ジャーナル フリー
    透析時間,血流量および透析量(Kt urea)と生命予後の関係の,患者背景による違いを明らかにするため,日本透析医学会の統計調査結果を用いて,後ろ向きの観察的研究を行った.2002年末の週3回施設血液透析患者を対象に,事故・自殺を除く死亡をエンドポイントとして,2003年末までの1年死亡リスクと2007年末までの5年死亡リスクについて,ロジスティック回帰分析を行った.性,年齢,透析後体重(post dialysis body weight:PDBW),透析前アルブミン値(Alb),%クレアチニン産生速度(%CGR),標準化蛋白異化率(normalized protein catabolic rate:nPCR)で層別化して検討した.透析歴5年以上の患者の結果は以下の通りであった.透析時間は240分以上270分未満を基準とすると,患者背景によらず,透析時間が短い患者群で死亡リスクが高く,長い患者群で死亡リスクが低かった.血流量は200mL/分以上220mL/分未満を基準とすると,血流量が少ない患者群で死亡リスクが高かった.女性,年齢75歳以上,PDBW 40kg未満,Alb 3.0g/dL未満,%CGR 80%未満,nPCR 0.7g/kg/day未満の患者を除き,血流量が多い患者群で死亡リスクが低かった.Kt ureaは38.8L以上42.7L未満を基準とすると,Kt ureaが小さい患者群では死亡リスクが高かった.Alb 3.0g/dL未満,%CGR 80%未満,nPCR 0.7g/kg/day未満の患者を除き,Kt ureaが大きい患者群で死亡リスクが低かった.透析歴5年未満の患者でも,同様の結果であった.一般的な週3回血液透析では,栄養状態が不良な患者を除き,基本的に透析時間の延長や血流量の増加により透析量を増大させることで,患者の生命予後を改善する可能性が示唆された.
  • 高野 真理, 大坪 茂, 木全 直樹, 小田 祐美, 安部 貴之, 岡島 友樹, 三和 奈穂子, 秋葉 隆, 新田 孝作
    2011 年 45 巻 2 号 p. 157-162
    発行日: 2012/02/28
    公開日: 2012/02/29
    ジャーナル フリー
    Peripheral artery disease(PAD)は透析患者に高率に合併する,患者のADLに影響を及ぼす重大な合併症である.PADの評価方法として,ankle-brachial blood pressure index(ABI)が以前より広く臨床で使用されている.本研究ではABIと生命予後を6年と比較的長期に観察し,死因について検討した.2005年にABIを測定した外来維持透析患者117例を後ろ向きに対象とし,その当時の臨床データを調べた.左右どちらかがABI 0.9未満の群をABI 0.9未満群とし,左右とも0.9以上をABI 0.9以上群とした.117例中ABI 0.9未満群は19例(16.2%)であった.観察期間中の死亡数はABI 0.9未満群にて11例(57.9%)に対し,ABI 0.9以上群は15例(15.3%)とABI 0.9未満群において死亡率が高かった(p<0.0001).ABI 0.9未満群ではABI 0.9以上群と比較しアルブミンが低値(3.6±0.3g/dL対3.8±0.3g/dL,p=0.002),クレアチニンが低値(9.7±1.8mg/dL対11.8±2.5mg/dL,p<0.001),c-reactive proteinが高値(0.8±1.3mg/dL対0.2±0.7mg/dL,p=0.003),ヘモグロビンが低値(9.6±1.1g/dL対10.2±1.0g/dL,p=0.021)であった.コックス比例ハザード分析の多変量解析で死亡リスクとしてABI 0.9未満群であること(p<0.001),男性であること(p=0.006),クレアチニンが低値であること(p=0.002),ヘモグロビン値が高値であること(p=0.041),糖尿病を有すること(p=0.005)があげられた.死因としてはABI 0.9未満群では感染症による死亡がもっとも多く,ABI 0.9以上群に比較して有意に高率であった(19例中6例対98例中4例,p<0.001).次いで多かったのが脳心血管障害による死亡でABI 0.9未満群で19例中3例でABI 0.9以上群では98例中6例であった.血液透析患者において,ABI 0.9未満は生命予後の他の因子とは独立した危険因子であった.ABI 0.9未満群の死因としては感染症によるものがもっとも高率であった.
  • 堀江 正宣, 長谷川 栄三, 小塚 信, 菰田 茂樹, 森口 佳之, 長谷川 正広, 山羽 正義, 蓑島 謙一, 南舘 謙, 河合 篤史, ...
    2011 年 45 巻 2 号 p. 163-169
    発行日: 2012/02/28
    公開日: 2012/02/29
    ジャーナル フリー
    透析患者のESA反応性には,炎症,栄養状態,二次性副甲状腺機能亢進症,鉄代謝の状態等のさまざまな背景が影響を及ぼすと考えられている.近年,hepcidin-25が造血反応での鉄利用障害の要因の一つであるとの報告もあるがメカニズムに関しては不明な点も多い.本研究では,エポエチンベータ(EPO)による貧血治療中の透析患者のうち,過去半年間に2回以上,血清フェリチン値が100ng/mL以上を呈した29名を対象とし,患者をヘモグロビン(Hb)低値群(10g/dL未満)ならびにHb高値群(10g/dL以上)の2群に層別して,造血・鉄関連指標および炎症マーカーの群間比較を行い,造血反応に影響を及ぼす要因を検討した.その結果,hepcidin-25およびフェリチンはHb低値群で有意に高く(Hb低値群vs. Hb高値群,hepcidin-25:74.7±48.8 vs. 40.1±24.5ng/mL,p=0.018;フェリチン:257±148 vs. 140±61ng/mL,p=0.007),Hb低値群ではCRPが高い傾向を示し(0.41±0.55 vs. 0.14±0.23mg/dL,p=0.074),CRPとHbとの間に有意な負の相関が認められた.またHb低値群では網状赤血球比率(RET‰)が高い傾向を示したが(12.9±4.5 vs. 9.9±4.2‰,p=0.083),Hb上昇には反映されていなかった(9.4±0.6 vs. 10.5±0.5g/dL,p<0.001).本研究の結果,フェリチン100ng/mL以上のHb低値の透析患者では,高フェリチン・高hepcidin-25状態による鉄の囲い込み,またRET‰,CRPが高値を示す傾向から赤血球寿命の短縮,微小な炎症が起こっている可能性があり,それらがESA低反応の原因となっている可能性が示唆された.
症例報告
  • 足立 尚登, 二宮 幹司, 松岡 英子, 柴田 加代子, 馬淵 非砂夫, 岩元 則幸
    2011 年 45 巻 2 号 p. 171-174
    発行日: 2012/02/28
    公開日: 2012/02/29
    ジャーナル フリー
    γ-アミノ酪酸(GABA)アナログ製剤の単回投与により下肢の脱力を認めた血液透析患者2症例に関して報告する.血液透析歴は,それぞれ23年と31年と長期間であった.どちらの患者も不眠症に対してベンゾジアゼピン受容体作用薬を使用し,破壊性脊椎症で生じた脊柱管狭窄症による神経痛を訴えていた.プレガバリン(25mg)またはガバペンチン(200mg)の少量1回投与で数時間後から下肢の脱力,歩行障害が生じた.いずれの薬剤も疼痛に対して無効であった.これらの薬剤による運動障害は,血液透析を受けることなく翌日完全に回復した.GABAアナログの効果を増強する薬剤を併用している無尿の長期血液透析患者へのGABAアナログ投与は慎重に行うべきである.
  • 佐藤 かすみ, 岩崎 美津子, 伊東 由紀枝, 若狭 幹雄
    2011 年 45 巻 2 号 p. 175-178
    発行日: 2012/02/28
    公開日: 2012/02/29
    ジャーナル フリー
    57歳,男性.52歳時に糖尿病性腎症による慢性腎不全のため血液透析開始.経過中,慢性C型肝炎を指摘され,55歳時うつ病と診断された.自殺企図に速効型インスリンを1,200単位皮下注射し,2時間後に救急搬送された.搬送時に著明な低血糖と意識レベルの低下があるため入院となった.入院後は血糖モニターの上,持続的にブドウ糖の静脈注射が行われた.インスリン注射後24時間まで低血糖は遷延したが,後遺症なく回復した.インスリン大量投与により低血糖が遷延することは知られている.本例は,慢性肝炎を合併している血液透析患者であるが,合併症のない症例と比較して低血糖の持続時間の延長は認められなかった.現在まで血液透析患者でのインスリン大量注射の報告はきわめて稀であるが,今後,糖尿病性腎症の増加とともにこのような症例が増加することが予想される.
  • 小口 英世, 村上 円人, 荒木 崇志, 目黒 真理子, 橋口 明典, 佐藤 崇, 神戸 香織, 重原 理宏
    2011 年 45 巻 2 号 p. 179-185
    発行日: 2012/02/28
    公開日: 2012/02/29
    ジャーナル フリー
    微小変化群のネフローゼ症候群に合併した急性腎障害に対して血漿交換が著効した2例を経験したので報告する.症例1は39歳男性,症例2は33歳女性である.2例とも,メチルプレドニゾロンのパルス療法を行ったが,急性腎障害となり血液濾過透析が必要になった.血清アルブミン濃度は,症例1が1.8mg/dL,症例2が1.6mg/dLといずれも低値であった.アルブミンの静脈内投与は急性腎障害に対していずれも無効であった.3回の血液濾過透析を施行したが,急性腎障害が改善しないため5%アルブミン溶液による血漿交換を行った.血漿交換の終了時期には尿量は著増し,その後急速に腎機能は改善し,その後の血液濾過透析は不要となった.腎生検所見は微小変化群の所見であり,著明な足突起の癒合を伴っており,急性尿細管壊死の所見は認めなかった.蛋白尿は血漿交換後に症例1では3日後から,症例2では翌日から減少し始めた.血漿交換の急性腎障害に対する有効性は単に重症の低アルブミン血症の補正のみでは説明は困難であると考えられた.血液中に存在する何らかの病因物質の除去とステロイドパルス療法との相乗効果が関与していた可能性が示唆された.
  • 常世田 智明, 辻本 育子, 杉浦 泰浩, 瀬嵜 良三, 山崎 公稔, 芥川 篤史
    2011 年 45 巻 2 号 p. 187-191
    発行日: 2012/02/28
    公開日: 2012/02/29
    ジャーナル フリー
    カテーテル機能不全は腹膜透析において比較的頻度の高い合併症の一つであり,原因としてはカテーテル位置異常・フィブリン沈着・大網巻絡・その他の腹腔内臓器による閉塞などがある.しかし卵管采による腹膜透析カテーテル閉塞の報告例は少ない.われわれは卵管采による腹膜透析カテーテル閉塞に対し,腹腔鏡下に閉塞解除・卵管固定を施行することに成功した1例を経験したので報告する.症例は慢性腎不全(腎硬化症)にて当科通院中の76歳女性.2011年7月7日にSMAP法にて腹膜透析カテーテル留置.7月25日に連続携行式腹膜透析(CAPD)にて腹膜透析を開始した.しかし,7月28日(導入4日目)に自動腹膜透析(APD)に切り替えたところ,APD初日は問題を認めなかったが,APD2日目の初回注液時に突然注排液不能となった.腹膜透析は不可能となったが,残腎機能もあり以後は食事療法で対応した.腹膜透析カテーテル内に造影剤を注入したところ,オクトパスサインと呼ばれる陰影欠損を認め,カテーテル側孔および内腔の閉塞が疑われた.8月29日に腹腔鏡を施行したところ,腹膜透析カテーテル造影に一致する箇所に,右卵管采がカテーテル側孔から嵌入し,内腔を閉塞している所見を認めた.卵管采を把持鉗子で愛護的に除去し,カテーテルにヘパリン加生食を急速注入してカテーテル内腔に残存した卵管采組織をカテーテル末端から排出し,把持鉗子を用いて除去した.再発予防を目的に,体外結紮器を用いて卵管漿膜を壁側腹膜に縫合固定した.経カテーテル的にヘパリン添加生食を200mL腹腔内貯留して閉創した.術後8日目に問題なくCAPDを再開することができた.
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