背景と目的: 維持透析患者に認められる腎性貧血の原因は, 造血ホルモンであるエリスロポエチン (EPO) の相対的低下が主な原因であるが, 透析患者に特有な血中尿毒症性物質も重要な因子とされている. 今回, 手術を必要とする二次性副甲状腺機能亢進症症例に副甲状腺全摘除術後自家移植術 (PTx) を施行した症例についてPTxの貧血に及ぼす影響を検討した.
対象と方法: 二次性副甲状腺機能亢進症を合併した維持透析患者11例についてPTx後の血清副甲状腺ホルモン (高感度PTH: HS-PTH, C末端PTH: C-PTH, intact-PTH) 値, 貧血指標としての赤血球 (RBC) 値, 血中ヘモグロビン (Hb) 値, 網状赤血球数, さらに血中EPO濃度を経時的に観察し, さらにEPO製剤の投与量の変化とEPO製剤への感受性についても検討した.
結果: 11例全ての症例でPTx後に血清C-PTH値, HS-PTH値, およびintact-PTH値は著しい低下を示し, これに伴いRBC値, Hb値, 網状赤血球数は上昇を示した. 経過観察中において血清EPO値は変化が認められなかったが, 大部分の症例でEPO製剤の投与量は減少し, EPO製剤に対する感受性が増大したことを示した.
結論: EPO製剤にて反応性の低い維持透析患者の腎性貧血に対し, PTxが有効であると考えられた.

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二次性上皮小体機能亢進症の局在診断における超音波断層法の診断能について検討した.
1985年8月より1997年6月までに浜松医科大学泌尿器科および関連施設で手術を行った二次性上皮小体機能亢進症患者のうちの42例を対象にした. 超音波装置は, メカニカルセクタ走査装置周波数7.5MHzを使用した.
手術で162腺が摘除された. 摘除した上皮小体の大きさは, 長径の平均16±8mm (3-48mm), 短径の平均8±4mm (1-22mm) であり, 推定体積の平均は1253±8mm³ (6-12215mm³) であった. 病理検査ではいずれも過形成であった.
超音波断層による上皮小体の長径別のsensitivityは10mm未満 (n=29) 31%, 10-14mm (n=42) 79%, 15-19mm (n=42) 90%, 20mm以上 (n=49) 92%, 短径別のsensitivityは5mm未満 (n=42) 45%, 5-7mm (n=50) 82%, 8-10mm (n=35) 86%, 11mm以上 (n=35) 100%, 推定体積別のsensitivityは100mm³未満 (n=24) 25%, 100-199mm³ (n=23) 78%, 200-499mm³ (n=36) 81%, 500-999mm³ (n=23) 96%, 1000mm³以上 (n=56) 91%であった. 75%以上の診断率が得られたのは長径で10mm以上, 短径で5mm以上, 推定体積で100mm³以上であり, 超音波断層法で描出されなかった上皮小体のうち, シンチグラフィを行った7腺中2腺はシンチグラフィで描出された.

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著者らは人工血管を用いた内シャント術用皮下トンネラー (以下HT (Haruta Tanaka) トンネラーと訳す) を考案し試用してきたので報告した.
材質はSUS303ステンレススチールで, シャフト部の長さは180mm, 外径は5mmと6mmの2種類を作成した. シャフト末梢側55mmは15度に屈曲し, 不必要な組織損傷を避け, 術後の皮下出血・浮腫を軽減するため先端の形状を鈍とした. シャフト先端部は取り外し可能なキャップ状とし, 内筒には人工血管縫着固定用に二箇所の穴を設けた. 指先での把持・操作を目的に, ハンドル部の形態を小型で扁平とした. この結果ハンドル部を握り込む形式のトンネラーに比べ, 皮下トンネルの深さの調整が容易となった. また人工血管を引き抜く際に, 屈曲や捻れは生じず, さらに従来の大型のトンネラーのように末梢側より中枢側へ引き抜く際に, 患者の身体に支え, 操作に困難を生じることもなかった.
以上のようにHTトンネラーは内シャント手術手技の簡素化に役立った.

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パルスフィールドゲル電気泳動 (PFGE) 法を用い, 透析液供給システムから検出された細菌の染色体DNA解析を行い, 細菌汚染の原因究明を試みた.
当院関連施設から検出されたB. pickettii 31株のDNAは, PFGE法 (Bio-Rad社) により, 8通りのタイプ (A-H) に分かれた. A施設5階のROタンク, 混合タンクから検出された菌株はすべて同一タイプ (A) を, エンドトキシン除去フィルター前から検出された菌株のほとんどがAタイプを示し, 透析液供給システム内で細菌が死滅することなく持続して生存し, 上流から下流へ流れ込んでいることが示唆された. また, 同施設4階のROタンク, Bタンクおよび混合タンク, コンソール末端液からの菌株は, 2つのタイプ (C, D) に分かれ, A施設以外の当院関連施設から検出された菌株もそれぞれ異なるタイプに属し, 同一施設内でも異なる階にはそれぞれ固有の菌型が定住し, 施設間での移行伝播はないものと考えられた.
一方A施設5階のエンドトキシン除去フィルター前, 混合タンクから検出されたPseudomonas 10株は, DNAパターンにより2つのタイプ (1, 2) に分かれ, エンドトキシン除去フィルター前から混合タンクへの細菌の混入が示唆された.
また, 検出細菌数とエンドトキシン測定値との間に相関関係は見られなかった.

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悪性症候群は, 抗精神病薬を投与している患者にその重篤な副作用として, 治療抵抗性の発熱や発汗などの自律神経症状, 著しい錐体外路症状, 昏迷をきたす症候群であり, 脱水や多臓器不全により約30%が死亡する疾患である. 症例は41歳, 男性. 14年間精神分裂病で経過を外来で診ていた患者の精神状態がかなり悪化したため, 抗精神病薬による治療を開始したところ約1年後に発熱・悪心・咳嗽を呈し, さらに肺炎・急性腎不全をきたし緊急入院となった. 急性腎不全に対しては早急に血液透析を施行し, 誤嚥性肺炎に対しては抗生剤の投与を行った. 意識障害・全身筋強直・発汗・高血圧・振戦の症状みられたため, 急性腎不全を伴った悪性症候群を疑い, dantrolene sodium 60mg/日を投与したが症状の改善は認めず, sodium valproate600mg/日, trihexyphenidyl hydrochloride 6mg/日を投与したところ全身筋強直・振戦は著明に改善した. 向精神薬の投与と血液透析により全身状態の改善を認めたが, 不安感などがまだみられたためdiazepam 6mg/日, bromocriptine mesilate 7.5mg/日へと投薬を変更し, 精神状態の改善を認めた. 誤嚥性肺炎に関しては, 喀痰培養からMRSAが検出され, 胸部X線写真が入院時とほぼ同様であったため, 内科へ転科となった. 悪性症候群に急性腎不全を合併するのは比較的稀であり, 本症例においては, 抗精神病薬により横紋筋融解症が誘起され, それに伴う高ミオグロビン血症が急性腎不全を発症したものと思われた.

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症例は60歳, 女性. 1986年12月9日慢性糸球体腎炎による慢性腎不全と診断され, 持続腹膜透析 (CAPD) 導入. その直後の1987年2月12日両側手根管症候群にて開放術施行. 以後9年間で腹膜炎を2回発症. 徐々に除水能の低下をきたし, 1995年12月より血液濾過透析に移行. 透析低血圧および, 凝固能異常の合併によると思われる内シャントの閉塞を反復した. 1996年11月より悪心, 嘔吐, 腹部膨満等の腸閉塞症状出現, 保存的療法にて-時軽快. 消化管透視腹部超音波検査, 腹部CT検査で, 腸管の拡張, 腸蠕動の著明な低下が認められ, 硬化性被嚢性腹膜炎と診断された. 同年12月再び腸閉塞出現, 保存的加療施行するも症状遷延. 内シャント再建術中, 突然ショック状態を呈し, 急性心不全状態持続したのち, 重篤な心筋伝導障害で12月16日死亡した. 病理剖検所見では, 化膿性腹膜炎および腹膜の線維性硬化像に加えて, 全身骨・関節, 消化管, 心, 肺, その他諸臓器にアミロイド沈着を認め, 硬化性被嚢性腹膜炎およびアミロイドーシスの合併が判明した. 本例のアミロイドは, β₂-microglobulin由来であったが, AA抗体陽性, 過マンガン酸カリ抵抗性で, 従来の文献とは異なっていた.
透析に伴う重篤な合併症を重複した, 貴重な剖検例を経験した. 透析療法の進歩で, 慢性腎不全患者の長期生存が可能となった現在, 同様の症例の出現が今後も予想され, 本例を長期透析患者の全身管理の指針について, 貴重な布石としたい.

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我々は原因不明の腹部リンパ節腫大を経験した. 患者は慢性透析患者で定期検査にて偶然, エコー上, 腹部リンパ節の腫大を指摘された. CT上, 腹腔動脈周囲に集簇するリンパ節の腫大を認めた. その際, 特に臨床症状は認められず, 腹部内臓の精査にても異常を認めず経過観察していた. 3か月後, 不明熱, 腹水貯留等の症状を認めるようになった. 腹水穿刺による細胞診, 細菌培養でも確定診断はつかず, ツ反も陰性であった. 発熱は持続し, 経口摂取も困難となり全身状態も悪化してきたため確定診断がなされないまま, 抗結核薬投与を開始した. その3日後には解熱し, 次第に食欲も回復, 3か月後には腹水も消失し, リンパ節も縮小した. 以上より, 治療的診断として腹部リンパ節結核が考えられた. 慢性透析患者の結核症は予後不良であり, 診断にとらわれず早期に抗結核薬療法を開始することが重要であると痛感させられた.

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