十二指腸では，胃酸，胆汁，膵液，各種消化酵素などが互いに影響し合いながらバランスを保っている．しかし近年，H. pylori感染率の低下および除菌治療の普及により胃酸分泌能に大きな変化が生じ，このバランスが崩れている可能性がある．実際に十二指腸潰瘍の減少，十二指腸癌・腺腫の増加，さらには十二指腸異所性胃粘膜の増加ならびに形態学的な変化が認められる．十二指腸の環境を考慮した病態解明とともに，内視鏡観察方法を含め内視鏡診断学，さらには治療法の確立が急務と思われる．

十二指腸粘膜は，常に胃酸に曝露されるとともに食物や薬物にも高濃度で曝露されている．十二指腸粘膜は，多層的な防御機構で保護されている．近年十二指腸粘膜が管腔内の栄養素や物質を感知して「味見」をすることで，知覚神経や腸内分泌細胞を介して局所の粘膜応答や近接臓器へのシグナル伝達をすることがわかってきた．肥満外科手術は十二指腸をスキップすることで劇的な減量効果を生むことから，十二指腸の生理的役割は栄養素感知機構による栄養素吸収の促進である．また，脂肪吸収時にLPS吸収が生理的におこること，腸内分泌細胞由来のホルモンがLPS吸収の制御に関与する結果が得られてきている．本稿では，改めて十二指腸の生理学的な役割を再認識することで，関連する疾患への治療の一助となることを目的としたい．

十二指腸の上皮性腫瘍性を正しく診断するためには，十二指腸の特徴的な組織学的構築を知り，腫瘍様病変，良性腫瘍，さらに悪性腫瘍の成り立ちを，組織発生の観点から理解しておくことが重要である．表面は空腸・回腸に連なる小腸型粘膜が被覆しているが，前腸由来である乳頭部あたりまでは粘膜下にブルンネル腺が存在する．ブルンネル腺は胃の粘液腺と同様の性質を持っており，びらんや潰瘍によって胃腺窩上皮へ分化する．また，十二指腸粘膜やブルンネル腺内には胃底腺型細胞もしばしば観察される．したがって，十二指腸の上皮性腫瘍様病変や腫瘍には小腸型形質と胃型・ブルンネル腺形質，あるいはそれらの混合型形質を持つものがあることを理解したい．

近年発見率が増加している十二指腸腫瘍において，その内視鏡的な取扱いが盛んに議論されている．腫瘍の発生機序に関する分子病理学的検討は進んでいるものの，良悪性の形態学的な鑑別はときに困難である．治療方針決定のための正確な内視鏡診断に期待が寄せられているものの，精度の高い診断法は確立されていない．内視鏡治療に至っては，十二指腸という臓器の特性上極めて高難度かつ高危険度の手技を余儀なくされる．エビデンスの限られた現時点においては，内視鏡的にまず腫瘍と非腫瘍を鑑別し，粘膜内癌までの腫瘍性病変に対して一括切除が期待できるより安全な方法での切除を考慮するのがコンセンサスといえる．多数例でのさらなる検討が望まれる．

十二指腸は，胃内容物をアルカリ分泌によって中和する働きを持っている．加えてI細胞，K細胞，L細胞といったCCK，GIP，GLP-1産生細胞が十二指腸粘膜・小腸粘膜に局在しており，これらの消化管ホルモン産生により，栄養輸送に関わる消化管運動を制御しており，急激な十二指腸内腔への食物の流入を制限しているとされている．現在注目されている機能性消化管障害患者において，特に機能性ディスペプシア（FD）患者や慢性膵炎患者においても，食直後の胃・十二指腸運動の異常が報告されている．FD患者で報告されている十二指腸粘膜炎症および透過性の亢進との関連性については，その詳細な解析が待たれる．

C型肝炎治療において，インターフェロン（IFN）がベースであった時期と現在のdirect-acting antivirals（DAA）が主役になった時期でのC型初発肝癌の発見契機を比較した．抗ウイルス治療目的で紹介され，肝癌が発見された例は，IFN時期2例（1.7%），DAA時期8例（20.5%）と，DAA時期で有意に高率であった．DAA治療目的で紹介され肝癌が発見された患者の年齢中央値は69歳で，肝硬変の割合は13%と低率で，腫瘍径中央値16mmで全例が切除あるいは局所治療が可能であった．DAA治療の登場は病診連携を推進し，肝癌早期発見に寄与していると考えられた．

79歳男性，主訴は突然の腹痛．胃幽門部背側に8cm大の粘膜下腫瘍様腫瘤と胃体下部前壁に0-IIc型胃癌を認め，腫瘤破裂にともない緊急手術を施行した．胃癌は深達度SMで，腫瘤は内部出血した胃癌転移リンパ節であった．組織学的には低乳頭構造が併存する高分化腺癌と浸潤性微小乳頭癌の初期病変と考えられる微小癌細胞巣を認め，本症例の病変形成に関与したと思われた．

40歳男性．21歳時にクローン病と診断され加療中．イレウス症状を繰り返すため当院紹介．CT検査では回腸狭窄および同部位に高吸収の人工物を認めた．ダブルバルーン内視鏡検査では回腸に多発狭窄を認め，小腸部分切除を施行したところ，狭窄部の近位側に異物を認めた．摘出した異物の解析により，30カ月前に嚥下したパテンシーカプセルの非溶解性コーティング膜の滞留と診断した．

症例は16歳，女性．健診の胸部X線検査で腸管拡張を指摘され，精査目的に当院を受診した．腹部CT検査で著明な腸管拡張を認め，注腸X線検査ではS状結腸に重複腸管を疑う所見を認めた．無症状であったため経過観察としたが，腹痛を発症し緊急入院となった．緊急CT検査では，S状結腸に接してバリウムと多量の便が貯留した壁肥厚をともなう拡張腸管を認めた．腹腔鏡下腸管切除術を施行し，管状型交通性S状結腸重複症と診断した．

53歳男性．呼吸困難と頸部痛，炎症高値の精査目的に施行したCTで，腹腔から頸部，門脈内に及ぶ囊胞性病変を認め，膵仮性囊胞が咽頭縦隔への進展および門脈に穿破したものと診断した．腹腔内の仮性囊胞に対して経胃的にEUSガイド下膵囊胞ドレナージを施行し，咽頭縦隔病変を含め治療が奏効した．頸部まで及び，門脈穿破を併発した膵仮性囊胞はまれであり，EUSガイド下膵囊胞ドレナージが著効した症例を経験したので報告する．